Codage en Hépato-Gastroentérologie

Fiche de relevé

Groupe de travail

Abréviations

AINS : Anti-inflammatoires non stéroïdiens
CMV : Cytomégalovirus
DA : Diagnostic associé
DP : Diagnostic principal
DS : Déviation standard
HTP : Hypertension portale
MALT : Mucosa-associated lymphoïd tissue
RGO : Reflux gastro-œsophagien
SAI : Sans autre indication
SIDA : Syndrome d'immunodéficience acquise
VIH : Virus de l'immunodéficience humaine
==> : Invite à consulter la CIM 10 ou les thesaurus des autres spécialités

Conseil de codage

Ce thésaurus est destiné au codage des diagnostics Hépato-Gastroentérologiques en vue de la constitution de Groupes Homogènes de Malades (GHM) dans le cadre du Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI). Ce programme est actuellement utilisé à des fins de corrections des allocations de ressources des établissements hospitaliers.

La Classification Internationale des Maladies dans sa dernière version (CIM 10) est de maniement difficile et ne permet pas toujours une évaluation optimale des coûts de nos activités spécifiques. C'est pourquoi la SNFGE, avec l’aide du Pôle d'Expertise et de Référence National des Nomenclatures de Santé (PERNNS), propose ce thésaurus des diagnostics Hépato-Gastroentérologiques. Le groupe de travail qui a élaboré et validé ce document a été constitué pour représenter les différents modes d'activités de notre discipline et de spécialistes de la nomenclature et de l'information médicales.

Le codage des diagnostics impose un Diagnostic Principal (DP) et autorise 0 à 99 Diagnostics Associés (DA).

Le DP est le motif de prise en charge ayant mobilisé la plus grande part des ressources médicales. Ex : une œsophagite responsable d’une hématémèse doit être codée "hématémèse" en DP et "RGO avec œsophagite" en DA. Un séjour en hôpital de jour pour une chimiothérapie itérative d’un cancer colique doit être codé "Séance de chimiothérapie" en DP et "cancer colique" en DA.

Le non codage de certains DA, dits "Complications et Morbidités Associées (CMA)", aboutit à une sous-estimation du coût du séjour. Il convient donc de mentionner de façon exhaustive les DA. Pour les diagnostics non Hépato-Gastroentérologiques, il convient de se reporter aux autres thésaurus de spécialité, à la CIM 10 ou encore aux listes des CMA (disponibles auprès des Départements d'Information Médicale).

Certaines complications sont explicitées avec l'affection responsable. Ex: "ulcère gastrique chronique ou SAI avec hémorragie". Si ce n'est pas le cas, penser à rechercher la complication dans le thésaurus ("hémorragie digestive", "abcès", ...), et à la coder en DP ou DA selon son rôle dans la mobilisation des ressources médicales.

Les codes "Contrôle après" et "contrôle pour" impliquent la négativité du résultat du contrôle. Ex : une exploration après intervention de Nissen non compliquée se code "Contrôle après traitement chirurgical d’une affection non maligne de l’œsophage". Si une œsophagite est mise en évidence, coder "RGO avec œsophagite" en DP et "complication après chirurgie de l’œsophage"en DA. Cependant, pour les affections néoplasiques, il est habituellement admis que le diagnostic de tumeur maligne soit codé en DA lorsque la durée de la rémission est inférieure à 5 ans.

N’utiliser un code "SAI" (Sans Autre Indication) qu'après s'être assuré qu'aucun codage plus précis n'est disponible dans le thésaurus. Le signe ==> invite à consulter la CIM 10 ou les thésaurus des autres spécialités lorsqu’un diagnostic ne peut être trouvé dans le thésaurus. En effet les codes "SAI" peuvent aboutir à une sous-estimation du coût du séjour.

Les libellés des diagnostics sont parfois accompagnés de conseils de codage en italiques. Ces conseils suggèrent souvent des codages supplémentaires pour lesquels il convient de se reporter au présent thésaurus, mais aussi aux autres thésaurus de spécialité et à la CIM 10.

La CIM 10 permet d'attribuer dans certains cas deux codes à un diagnostic. Dans ces cas, le code primaire est indiqué dans la colonne (1) et le code supplémentaire dans la colonne (2).

Un exemple de fiche de recueil des données en vue du codage est proposé. Cette fiche permet, dès la sortie du malade, le recueil des données administratives, des codes diagnostiques à partir du thésaurus de spécialité et des codes des actes à partir du Catalogue des Actes Médicaux publié au Bulletin Officiel. Les affections impossibles à coder à partir du thésaurus sont inscrites en clair en vue d'un codage ultérieur.

Texte complet sur la codification des résumés de sortie du PMSI  : Bulletin Officiel, fascicule spécial n° 96/13bis.