La formation médicale initiale dans le domaine de l'hépato-gastroentérologie (HGE) comporte la formation initiale générale des médecins et la formation initiale des spécialistes en gastroentérologie et en hépatologie : Diplôme d'études spécialisées (DES).

La formation initiale des médecins en hépato-gastroentérologie

Les affections digestives constituent une forte part de l'activité des médecins généralistes. Ceux-ci doivent acquérir une compétence pour la prise en charge des malades atteints des affections courantes de l'appareil digestif. Ils doivent également connaître l'épidémiologie et les modalités de la prévention de ces affections.

Les enseignants universitaires, responsables de la formation en hépato-gastroentérologie dans les facultés de méde­cine, ont conjugué leurs efforts pour réaliser depuis plus de dix ans un document consensuel définissant les objectifs pédagogiques. Ce document comporte d'une part l'énoncé précis de ces objectifs et d'autre part le contenu des connaissances minimales à acquérir pour une formation générale de 2ecycle.

Ce document, actualisé tous les deux ans, est disponible sous forme papier et sur le site Internet de la SNFGE [http://www.snfge.org].

Les enseignants et les étudiants disposent d'un outil pratique et adapté pour construire leurs connaissances en vue de leur futur exercice. Les enseignants considèrent que ces données sont nécessaires et suffisantes pour la préparation au concours de l'internat dans le domaine de l'hépato-gastroentérologie. Toutefois, il a été décidé de vérifier

l'adéquation du programme des objectifs à celui contenu dans l'arrêté d'octobre 2000 paru au journal officiel du 17.10.2000.

La formation initiale des médecins spécialistes en hépato-gastroentérologie

Cette formation initiale a pour objectif de préparer les étudiants à l'exercice de la médecine spécialisée en gas­troentérologie et hépatologie. Les modalités générales de réalisation et de validation du DES d'hépato-gastroentéro­logie et Hépatologie sont fixées par des textes réglementaires.

La Collégiale des professeurs des universités spécialistes en gastroentérologie et hépatologie a mené une réflexion en 1999 et 2000 pour harmoniser la formation et la validation au niveau national. Cette réflexion a abouti à la rédaction d'un document qui est remis aux étudiants en vue de l'obtention du DES le plus précocement au cours de leur internat. Le règlement est mis en application depuis novembre 2000 dans toutes les inter-régions de France.

Les principales caractéristiques de la formation en vue de l'obtention du DES de gastroentérologie et d'hépatologie sont les suivantes :

L'inscription en hépato-gastroentérologie

L'inscription définitive des internes doit intervenir au plus tard à la fin du quatrième semestre d'internat de la spécialité, dont la durée totale est de huit semestres.

Les stages hospitaliers en hépato-gastroentérologie

Les internes doivent effectuer durant leur internat cinq semestres validants en hépato-gastroentérologie. Deux semestres sont effectués hors de la spécialité, si possible dans des disciplines complémentaires. Deux semestres durant la formation devront être effectués hors d'un CHU et les internes sont fortement encouragés à une mobilité hors de leur CHU pendant au moins un semestre.

Le tutorat en hépato-gastroentérologie

Chaque interne est conseillé et suivi par un tuteur (médecin spécialiste en hépato-gastroentérologie, titulaire universitaire ou non universitaire), dès son inscription officielle en vue de l'obtention du DES.

Le cahier de stage en hépato-gastroentérologie

Chaque interne en formation doit tenir à jour un cahier de stage décrivant semestre par semestre les diverses formations théoriques auxquelles il aura participé et colliger les diplômes ou certificats de maîtrise obtenus et les travaux scientifiques acceptés pour présentation ou publication. Ce cahier comporte en annexe l'ensemble des comptes rendus des examens pratiqués, laissant apparaître le nom de l'interne comme acteur ainsi que la liste des travaux scientifiques effectués. L'interne est responsable de ce cahier et doit à la fin de chaque semestre le soumettre au responsable du service où il est affecté pour la validation du stage.

Validation du DES d'hépato-gastroentérologie

Elle intervient à la fin du dernier semestre de stage. Elle est sous la responsabilité de la commission interrégionale qui se réunit deux fois par an à l'initiative du coordonnateur régional. La validation repose sur les éléments contenus dans le cahier de stage, incluant les pièces justificatives, la rédaction et la présentation orale d'un mémoire, la liste des titres et travaux et la participation à des séminaires de formation ou à une éventuelle formation complémentaire.

La commission attribue une mention (passable, honorable, bien, très bien). La non validation impose une forma­tion complémentaire et/ou la soumission d'un nouveau mémoire.

Formation complémentaire en hépato-gastroentérologie

La durée actuelle de formation des spécialistes, limitée par des textes réglementaires, conduit à conseiller aux futurs spécialistes de compléter leur formation dans certains domaines spécifiques en fonction de leur projet d'exercice futur. Cette formation complémentaire peut se faire au cours de l'internat ou au cours du clinicat qui n'est pas accessible à tous.

Ces formations complémentaires peuvent se faire dans le cadre d'un diplôme universitaire (DU) ou d'un diplôme inter-universitaire (DIU) (exemple : DIU de proctologie, d'échographie, d'endoscopie interventionnelle), ou d'un diplôme d'études spéciales complémentaire (DESC), par exemple de cancérologie, de nutrition ou d'addictologie.

Pour les internes souhaitant une formation scientifique plus complète, la première étape pouvant conduire à une thèse de science consiste à préparer, si possible durant une année complémentaire d'internat (année recherche), un diplôme d'études approfondies (DEA).

Réflexions et perspectives sur la formation en hépato-gastroentérologie

Pour une formation professionnelle moderne adaptée aux besoins

L'évolution rapide des connaissances et de la technologie pose un problème pour la formation des futurs spécialistes. En réponse à cette question, certains établissements publics et privés ont constitué des équipes d'hépato-gastroenté­rologues complémentaires ayant chacun un niveau d'expertise élevé, centré sur un organe (hépatologues), une maladie (cancérologie digestive, MICI, proctologie) ou une technique (endoscopie interventionnelle). Parallèlement, il existe un besoin de spécialistes hépato-gastroentérologues « généralistes » suffisamment compétents dans l'ensemble de la spécialité pour répondre aux besoins de l'exercice dans les hôpitaux de dimension moyenne et dans le secteur libéral notamment dans les petites villes de 20 à 30 000 habitants.

La formation hautement spécialisée devrait se faire dans les centres français et/ou étrangers comportant un envi­ronnement humain et matériel adéquat. Ces centres doivent être répertoriés et reconnus par l'université et la pro­fession.

La formation des spécialistes optant pour un exercice plus classique, en particulier libéral, devrait plus spécifique-ment concerner les pathologies courantes, moins représentées dans les lieux de formation hospitaliers. Cette formation pourrait se faire en partie au cours de stages chez des hépato-gastroentérologues, comme pour les médecins généralistes durant le troisième cycle.

Selon l'avis majoritaire des enseignants, la formation devrait durer six années, les deux premières étant consacrées à une formation clinique ou biologique hors de la spécialité. Les quatre années suivantes de formation spécifique en hépato-gastroentérologie pourraient inclure une formation technique ou clinique plus poussée dans des domaines particuliers, par exemple dans le cadre de la préparation d'un DESC ou d'un DEA ou de DIU.

Les démarches faites auprès du ministre de l'Education pour allonger la durée de l'internat pour l'obtention du DES de gastroentérologie et d'hépatologie (demande formulée par d'autres disciplines confrontées à la même pro­blématique) se sont heurtées jusqu'à maintenant à un rejet. L'un des arguments de ce rejet est le fait que les internes ont la possibilité de compléter leur formation au cours d'un clinicat. Cet argument est discutable car d'une part le clinicat n'est pas accessible à tous les internes, en raison d'une insuffisance de postes et d'une répartition inégale en France, et d'autre part le DES est délivré à la fin de l'internat, ce qui implique que la formation soit achevée.

Pour une adéquation de la formation des spécialistes aux exigences européennes

La libre circulation des médecins au sein de l'Union européenne, avec l'équivalence des diplômes, implique d'harmoniser le cursus de formation et les critères de validation des Diplômes au sein des différents pays.

Une analyse comparative du cursus en France et dans les pays voisins fait apparaître une exception française. Les principales différences sont pour la France la durée plus courte de la formation et une formation spécialisée plus

précoce. Il est probable que, dans un avenir proche, les instances officielles soient amenées (et ce pour toutes les disciplines) à définir les critères européens en vue d'une harmonisation. Les hépato-gastroentérologues universitaires et non universitaires sont prêts à participer activement aux travaux sur ce thème. La demande formulée auprès des instances ministérielles d'allongement de la durée de formation et d'harmonisation du cursus et des critères de validation détaillés ci-dessus témoignent de notre engagement d'un rapprochement avec les autres pays d'Europe.

La formation à la médecine basée sur les preuves

La médecine basée sur les preuves (evidence-based medicine) constitue un nouveau paradigme dont les promoteurs considèrent qu'il sera un pilier dans l'exercice médical futur. La médecine basée sur les preuves privilégie les savoirs issus de la recherche clinique sur les savoirs issus de l'expérience et du raisonnement clinique.

Une réflexion s'impose à tous les responsables de la formation des futurs hépato-gastroentérologues pour leur apprendre à utiliser d'une manière optimale cette nouvelle ressource de l'exercice médical. Il est probable que de nouveaux modes d'apprentissage vont s'imposer progressivement. Ils devraient changer les modalités didactiques en rendant l'étudiant plus autonome. L'enseignant perdra en partie son rôle de dispensateur de savoir au profit d'un rôle de guide, de modèle et de vérificateur. La participation à des travaux de recherche clinique a un rôle formateur pour l'apprentissage de la méthodologie et de la rigueur du suivi.

Les enseignants et les futurs spécialistes doivent être conscients du changement profond qui intervient dans la relation médecin-malade, engendré notamment par une diffusion de l'information dans le public. Cette nouvelle donne implique l'acquisition d'une maîtrise de l'information dans cette relation.

Nouvelles technologies de la formation et de l'information

Les nouvelles technologies de l'information et de la communication ont envahi le domaine de la pédagogie. Chaque étudiant en médecine, chaque interne au cours de la préparation du DES de spécialiste, est désormais familier sinon expert dans le maniement des outils informatiques. Il est nécessaire de profiter de cette opportunité pour modifier la pédagogie en utilisant la capacité à accéder aux données disponibles. Cela doit permettre de développer parallèle-ment les autres composants de la compétence clinique et en particulier le raisonnement clinique et l'aptitude à prendre des décisions en fonction non seulement de la maladie, mais aussi du malade, des impératifs éthiques et de l'envi­ronnement économique.