Recommandations
de Pratique Clinique © SNFGE, 1998
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Recommandations
de Pratique Clinique © SNFGE, 1998 |
Composition du Groupe de Travail et du Groupe de Lecture.GROUPE DE TRAVAIL- R. Jian, hépato-gastroentérologie, Président du groupe, Paris. - J. Boulant, hépato-gastroentérologie, Chargé de projet, Clermont-Ferrand. - R. Berrebi, médecine générale, Paris. - M. Célérier, chirurgie digestive, Paris. - J.C. Coffin, hépato-gastroentérologie, Le Port-Marly. - F. Ducrot, hépato-gastroentérologie, Le Havre. - P. Ducrotté, hépato-gastroentérologie - nutrition, Rouen. - P. Feydy, hépato-gastroentérologie, Saint-Quentin. - M. Gaudric, hépato-gastroentérologie, Paris. - E.H. Metman, hépato-gastroentérologie, Chambray-lès-Tours.
GROUPE DE LECTURE- J.P. Barbieux, hépato-gastroentérologie, Tours. - M.A. Bigard, hépato-gastroentérologie, Vandoeuvre-lès-Nancy. - M. Bouchoucha, physiologie digestive, Paris. - S. Bruley des Varannes, hépato-gastroentérologie, Nantes. - G. Cadiot, hépato-gastroentérologie, Reims. - G. Cargill, hépato-gastroentérologie, Paris. - S. Chaussade, hépato-gastroentérologie, Paris. - B. Coffin, hépato-gastroentérologie, Paris. - P. Denis, physiologie digestive, Rouen. - A. Dieterling, Caisse Primaire d'Assurance Maladie, Nancy. - E. Dorval, hépato-gastroentérologie, Tours. - F. Dubois, chirurgie digestive, Neuilly-sur-Seine. - B. Flourié, hépato-gastroentérologie, Lyon/Pierre-Bénite. - C. Gendreau-Tranquart, médecine générale, Chateaurenault. - R. Giuli, chirurgie digestive, Clichy. - J.C. Grimaud, hépato-gastroentérologie, Marseille. - J. Hadjadje, hépato-ghastroentérologie, Thionville. - P. Kitmacher, hépato-gastroentérologie, La Rochelle. - M. Lémann, hépato-gastroentérologie, Paris. - B. Lunaud, hépato-gastroentérologie, Clermont-Ferrand. - M. Mignon, hépato-gastroentérologie, Paris. - M.L. Montoya, hépato-gastroentérologie, Nice. - Y. Ottignon, hépato-gastroentérologie, Besançon. - J.P. Ramain, hépato-gastroentérologie, Blois. - A. Ropert, hépato-gastroentérologie, Rennes. - A. Sauvanet, chirurgie digestive, Clichy. - T. Vallot, hépato-gastroentérologie, Paris. - P. Zeitoun, hépato-gastroentérologie, Reims. - F. Zerbib, hépato-gastroentérologie, Bordeaux. - B. Zielinski, hépato-gastroentérologie, Paris.
RECOMMANDATIONSPré-requis méthodologiques.
Interprétation.
Dysphagie.
Douleurs thoraciques pseudo-angineuses.
Reflux gastro-oesophagien.
Autres indications.
TEXTECertains thèmes, trop spécialisés pour être pris en charge directement par l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) méritent cependant de faire l'objet de recommandations pour la pratique médicale. La Société Nationale Française de gastroentérologie (SNFGE) a donc, à l'instar des travaux effectués par l'American Gastroenterological Association (AGA), et en s'inspirant de la méthodologie développée par l'ANAES, suscité l'élaboration de telles recommandations. Le sujet proposé ici concerne la réalisation et les indications de la manométrie oesophagienne chez l'adulte.
Pour ce thème, un groupe de travail et un groupe de lecture ont été constitués en respectant la parité du mode d'exercice. Le document final, rédigé et signé par le chargé de projet, a été discuté avec l'ensemble du groupe de travail pour aboutir au document soumis au groupe de lecture composé de personnalités, exerçant dans différents secteurs d'activités, qui ont donné leur avis sur la légitimité, la faisabilité et l'applicabilité des recommandations. Le texte présenté ici est l'aboutissement de cette démarche, il est accompagné d'une bibliographie sélective constituée des articles cités dans le texte pour en argumenter les énoncés.
La rédaction du document initial a été effectuée à l'aide d'une recherche bibliographique systématique par interrogation de la banque de donnée Medline. Le thème choisi comportant peu d'études de type recommandations pour la pratique clinique, conférences de consensus, méta-analyses et essais comparatifs, la recherche a été élargie à toutes les études cliniques et méthodologiques publiées de janvier 1992 à décembre 1996. Cette période relativement brève a été choisie compte tenu de la publication de recommandations pour la pratique médicale de la manométrie oesophagienne par l'AGA en décembre 1994 (1) et de l'évolution rapide des techniques et de leurs résultats dans ce domaine. Cependant, chaque fois que cela a semblé nécessaire, des références plus anciennes ont été analysées. Les documents ont été classés selon les grilles élaborées par l'ANAES. Nos recommandations ont été basées sur un niveau de preuve scientifique ou, en l'absence de preuve, sur un accord professionnel majoritaire. La liste des mots clés utilisés pour la recherche bibliographique et le nombre des références, extraites de la base de données et analysées, est fournie en Annexe.
Une manométrie oesophagienne doit permettre une analyse précise et reproductible de la motricité de l'oesophage. Dans sa configuration de base, elle est effectuée à l'aide d'un système à cathéters perfusés pendant le temps minimum nécessaire à cette exploration (30 à 45 minutes habituellement). C'est à ce type d'examen que feront référence les termes " manométrie oesophagienne " et " manométrie oesophagienne brève ".
QUESTION 1 : QUELS SONT LES PRÉ-RÉQUIS MÉTHODOLOGIQUES POUR LA RÉALISATION D'UNE MANOMÉTRIE OESOPHAGIENNE ?Matériel requis ou recommandé.Il est clairement établi que les sondes oesophagiennes doivent être fabriquées à partir d'un matériel non compliant (PVC habituellement) et que les orifices de perfusion doivent être disposés dans des directions différentes afin de prendre en compte l'asymétrie radiale des sphincters oesophagiens (2). En revanche, le nombre des cathéters et les distances séparant les orifices de perfusion ne font pas l'objet d'un consensus absolu. Le groupe de travail recommande l'utilisation d'au moins 4 cathéters avec des orifices de perfusion espacés de 5 cm. Le diamètre externe des sondes (4,5 mm habituellement) et le diamètre interne des cathéters (0,8 mm habituellement) influencent les résultats quantitatifs de l'examen et doivent donc être pris en compte dans son interprétation (1).
Le système de référence en matière de perfusion des cathéters est le système pneumo-hydraulique d'infusion capillaire de type Arndorfer. D'autres systèmes de perfusion hydraulique, bien que moins onéreux, n'ont pas fait l'objet d'études contrôlées les comparant au système de référence. Nous pensons qu'il est possible d'utiliser de tels systèmes à condition qu'ils soient reliés à une alimentation d'azote et connectés à la sonde par des tubes capillaires. Le débit de perfusion des cathéters influence la fiabilité et les résultats de l'examen et doit donc être standardisé (0,5 mL/min habituellement).
Les performances des capteurs de pression externes, de la chaîne d'amplification ainsi que la compliance du système conditionnent les résultats de l'examen manométrique et son interprétation. Ces paramètres doivent donc être régulièrement contrôlés. La courbe de variation de pression en fonction du temps (dP/dt), obtenue lors de l'occlusion brutale des orifices de chacun des cathéters, permet de vérifier la compliance globale du système et la performance des capteurs. Elle doit être linéaire et sa pente doit être supérieure à 300 mmHg/s (2). En cas de numérisation du signal, la fréquence d'échantillonnage et de transmission du signal doit être adaptée aux variations physiologiques. Pour l'étude du corps de l'oesophage et du sphincter inférieur de l'oesophage (SIO), des fréquences d'acquisition supérieures à 4 Hz et un rapport dP/dt de l'ordre de 300 mmHg/s assurent une fiabilité du recueil des données de 98 % (3). Par contre, l'étude du sphincter supérieur de l'oesophage (SSO) impose des fréquences supérieures à 60 Hz et un rapport dP/dt de 4 000 mmHg/s, incompatibles avec les systèmes perfusés.
Un calibrage du système doit être effectué avant chaque séance. En effet, il est fondamental de contrôler et d'adapter le coefficient de conversion du signal électrique en pression. De même, la ligne de base doit être étalonnée et il est utile de vérifier, avant le début de chaque séance, que la pression affichée correspond bien à la pression imposée à la sonde.
L'isolement électrique du patient doit répondre aux normes européennes (alimentation électrique des capteurs et du polygraphe de faible intensité, liaison polygraphe - ordinateur par fibre optique...). Le groupe de travail recommande un traitement informatisé des données qui, bien que non indispensable, facilite le stockage et l'interprétation des tracés.
Un marqueur de déglutition complète la chaîne manométrique. Les procédés les plus souvent utilisés en routine font appel à un capteur piézo-électrique ou à des électrodes externes.
Réalisation de l'examen.Une manométrie oesophagienne s'effectue chez un malade à jeun depuis au moins 6 heures, en décubitus dorsal ou latéral gauche pour assurer une position horizontale de l'oesophage, sans prémédication autre qu'une anesthésie nasale. Les nombreux médicaments qui modifient la motricité oesophagienne (tableau 1) doivent être interrompus, chaque fois que possible, au moins 12 heures avant l'examen (1).
Tableau 1. -- Médicaments interférant avec les résultats de la manométrie oesophagienne.
Le protocole de désinfection des sondes n'est pas standardisé. Les recommandations du groupe de travail s'inspirent des règles générales de désinfection du matériel non autoclavable et des protocoles mis en place par différents services d'hygiène hospitaliers (tableau 2). Le système de perfusion devrait faire l'objet de mesures analogues dont la fréquence n'est pas définie (hebdomadaire ?).
Tableau 2. -- Protocole de désinfection des sondes de manométrie.
Les modalités de réalisation de la manométrie oesophagienne font l'objet de pratiques assez homogènes que le groupe de travail rappelle ici. Après introduction de la sonde, de préférence par voie nasale, les orifices de perfusion sont tous placés dans la cavité gastrique. Ceci est vérifié par une inspiration profonde qui se traduit alors par une ascension de toutes les courbes de pression. Il est exceptionnel qu'une mise en place sous contrôle radioscopique ou endoscopique soit nécessaire. Le SIO, le corps de l'oesophage et le SSO sont ensuite explorés successivement.
Avancées technologiques.Le manchon perfusé mis au point par Dent (6), positionné à l'extrémité de la sonde, permet une mesure précise et prolongée de la pression du SIO et de ses relaxations. En effet, contrairement aux cathéters perfusés, la pression intégrée sur une longueur de 6 cm est peu affectée par les déplacements de la sonde induits par les déglutitions et les mouvements respiratoires. En revanche, cette sonde est onéreuse, de maniement relativement complexe et ne prend pas en compte l'asymétrie radiale du SIO. Aucune étude contrôlée ne démontre qu'elle offre une meilleure spécificité ou sensibilité pour le diagnostic des troubles moteurs oesophagiens. Dans ces conditions, son utilisation ne nous semble pas devoir être recommandée en routine.
Des microcapteurs, placés directement sur la sonde et reliés à un boîtier électronique et/ou à un ordinateur permettant le stockage et l'analyse des données (1), peuvent remplacer le système des cathéters perfusés et les capteurs externes. Les avantages de ce système sont sa fiabilité, sa facilité d'utilisation et les performances des capteurs (fréquences d'échantillonnage allant jusqu'à 20 000 Hz). Par contre, les capteurs sont coûteux et fragiles et la configuration de la sonde, qui ne comporte habituellement pas plus de 3 capteurs de pression, n'est pas modifiable en fonction des impératifs de l'examen. Pour l'étude des sphincters, une sonde à manchon électronique est en cours d'évaluation. Dans l'ensemble, ces capteurs sont surtout intéressants pour la manométrie ambulatoire et l'étude du SSO mais, comme nous verrons plus loin, l'intérêt pratique de telles études reste actuellement très limité.
D'autres méthodes d'enregistrement de la déglutition ont été récemment proposées (7, 8). Elles font appel à un petit cathéter, mis en place au niveau du pharynx, et perfusé par de l'eau (0,1 ml/min) ou de l'air (4 ml/min). Elles n'ont pas d'intérêt majeur pour les explorations courantes. Il en est de même des capteurs permettant de mesurer les variations respiratoires.
Au total, le groupe de travail, en accord avec les autres recommandations publiées (1-3), considère que le système perfusé, muni de 4 cathéters et d'un nombre correspondant de capteurs de pression, de faible coût, robuste, polyvalent et d'utilisation facile, est le système le plus avantageux pour la réalisation d'une manométrie oesophagienne. Le matériel utilisé doit répondre à des normes précises garantissant sa sécurité et sa fiabilité et être régulièrement désinfecté, étalonné et contrôlé.
QUESTION 2 : COMMENT INTERPRÉTER UNE MANOMÉTRIE OESOPHAGIENNE ?Données nécessaires à l'interprétation.Sphincter inférieur de l'oesophage (SIO). La définition des paramètres concernant ce sphincter ne pose pas de problème particulier. La pression de repos du SIO est toujours exprimée par rapport à la pression intragastrique mesurée lorsque les orifices des cathéters sont dans l'estomac. Elle correspond à la moyenne des valeurs maximales obtenues pour chaque point de perfusion. Ces valeurs sont enregistrées, soit en fin d'expiration, soit à mi-course des fluctuations respiratoires, soit au point d'inversion respiratoire. Pour la relaxation du SIO, la pression résiduelle, le pourcentage de relaxation et la durée de la relaxation sont mesurés (moyenne des valeurs obtenues au niveau des quatre points de perfusion avec des déglutitions humides). La longueur et la position du sphincter par rapport au point d'inversion de pression peuvent également être précisées.
Corps de l'oesophage. Les données quantitatives et qualitatives sont obtenues lors de la série de déglutitions humides. Les premières concernent la durée, l'amplitude et la vitesse de propagation des ondes péristaltiques enregistrées dans l'oesophage distal ; les secondes concernent les pourcentages d'ondes anormales dans l'oesophage distal et d'éventuelles anomalies repérées au niveau de l'oesophage proximal (2). En l'absence de consensus quant aux définitions des ondes anormales repérées par la manométrie, le groupe de travail a opté pour les critères les mieux étayés et les plus couramment utilisés (1, 2) : une onde est spontanée si elle survient en dehors de toute déglutition (sèche ou humide) ; une onde est simultanée quand sa vitesse de propagation est supérieure à 20 cm/s sur au moins 2 sites adjacents séparés de 5 cm ; une onde est dite non conduite ou interrompue quand aucune activité motrice n'est induite par une déglutition humide sur 15 cm ou plus ; une onde est biphasique ou polyphasique en cas de chute de pression d'au moins 10 mmHg survenant moins d'une seconde par rapport au pic précédent ; l'apéristaltisme oesophagien regroupe les ondes simultanées et l'absence d'ondes postdéglutitives.
Sphincter supérieur de l'oesophage (SSO). La pression basale et la relaxation du SSO, l'amplitude et la propagation des ondes pharyngées et leur synchronisation avec l'ouverture du SSO sont étudiées. Compte-tenu des limites soulignées plus haut, les paramètres concernant le SSO ne seront pas détaillés ici.
Critères d'interprétation.En dépit des importantes variations des valeurs physiologiques des données manométriques, le groupe de travail a considéré que l'interprétation d'une manométrie doit être, au moins en partie, quantitative, basée sur la définition des valeurs normales et de leurs limites. Le groupe considère que les normes de la littérature peuvent être utilisées, à condition qu'elles aient été établies avec un matériel et un protocole identiques à ceux utilisés par l'utilisateur. Il préconise que le compte-rendu précise le nombre des sujets ayant permis d'établir ces normes ou, le cas échéant, la référence correspondante. Les valeurs normales issues de la série la plus consensuelle publiée à ce jour (2) ont été retenues par le groupe de travail (tableaux 3 et 4). L'âge des malades modifie certaines d'entre elles mais ce facteur peut être négligé en pratique clinique. Concernant le SIO, aucune norme consensuelle n'a pu être formellement établie par le groupe. Un pourcentage de relaxation moyen du SIO inférieur à 90 % peut être considéré comme pathologique (9). Des modalités d'interprétation de la relaxation du SIO plus précises ont été proposées mais nous ont paru trop complexes pour être appliquées en routine (10, 11).
Tableau 3. -- Valeurs quantitatives normales de la manométrie oesophagiennea.
Tableau 4. -- Critères qualitatifs pour l'interprétation d'une manométrie oesophagiennea.
Les critères d'interprétation et la classification des troubles moteurs oesophagiens primitifs retenus par le groupe de travail et approuvés par le groupe de lecture sont résumés dans le tableau 5. Soulignons enfin que la manométrie oesophagienne nécessite une solide expérience ainsi qu'une grande rigueur dans sa réalisation et son interprétation qu'aucun traitement automatisé des données ne saurait remplacer.
Tableau 5. -- Critères d'interprétation et classification des troubles moteurs primitifs oesophagiens.
QUESTION 3 : QUELLES SONT LES INDICATIONS DE LA MANOMÉTRIE OESOPHAGIENNE DANS LA STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE D'UNE DYSPHAGIE ?Place de la manométrie par rapport aux autres explorations.Une dysphagie correspond presque toujours à une pathologie oesophagienne précise et impose donc des explorations complémentaires. La place de l'endoscopie digestive, en tant qu'examen de première intention, dans l'exploration de ce symptôme n'est plus à démontrer et fait l'objet d'une référence médicale opposable vis-à-vis du TOGD dans le cadre du reflux gastro-oesophagien (RGO). Le groupe de travail recommande la réalisation d'une manométrie oesophagienne dès lors que l'endoscopie haute ne décèle aucune anomalie organique susceptible d'expliquer une dysphagie sur les niveaux de preuve suivants. L'endoscopie et le TOGD ont une sensibilité nettement plus faible que cet examen pour le diagnostic d'une achalasie (12). Les spasmes diffus ainsi que les troubles moteurs non spécifiques sont des entités purement manométriques et ne peuvent donc, par définition, être diagnostiqués par d'autres examens (13). Parkman et al. (14), ont récemment étudié les performances de la vidéoradiographie et de la scintigraphie en prenant comme examen de référence la manométrie. La sensibilité était respectivement de 75 % et 68 % en cas de dysphagie non obstructive, la valeur prédictive positive respectivement de 96 % et 95 % pour l'achalasie et de 100 % et 67 % pour la maladie des spasmes diffus. La sensibilité de la manométrie de 24 heures est probablement supérieure à celle de la manométrie brève, mais la signification clinique des anomalies identifiées et les implications thérapeutiques qui en découlent restent encore mal étayées.
Les autres explorations (échoendoscopie, pH-métrie, tomodensitométrie thoracique) ne doivent pas être réalisées de façon systématique mais discutées en fonction du contexte clinique et du diagnostic manométrique.
Signification et intérêt clinique des anomalies manométriques.AchalasieDans les études manométriques regroupant des malades non sélectionnés, un diagnostic d'achalasie est porté chez 1 à 13 % des malades explorés (15-20). Par contre, en présence d'une dysphagie, Katz et al. (21) retrouvent 19 % d'achalasies, 7 % des spasmes diffus et 27 % de troubles moteurs non spécifiques (dont 18 % d'oesophages casse-noisettes).
La spécificité de la manométrie pour le diagnostic d'achalasie est de 100 % puisque les critères manométriques de cette affection ne sont jamais retrouvés chez des volontaires sains (11, 20). En l'absence d'autre examen de référence, sa sensibilité est plus difficile à établir. En se basant sur un contexte clinique pathognomonique, les critères majeurs du diagnostic manométrique (absence de relaxation complète du SIO et apéristaltisme constant et étendu) sont mis en évidence chez plus de 90 % des malades (22). Les critères mineurs (hypertonie du SIO et augmentation de pression intra-oesophagienne) sont des arguments de suspicion mais n'ont pas de réelle valeur diagnostique. Le défaut de sensibilité de 10 % est dû, le plus souvent, à des formes débutantes de cette affection. Il s'explique probablement par des lésions incomplètes du système nerveux inhibiteur (9, 23) ou par des problèmes techniques (déplacement incontrôlé ou diamètre insuffisant de la sonde) aboutissant à une surestimation des capacités de relaxation du SIO. C'est pour cette raison que certains ont proposé de ne retenir que l'apéristaltisme comme le seul critère nécessaire et suffisant au diagnostic d'achalasie (1, 9, 24). Le groupe de travail accepte cette définition, à condition que le contexte clinique soit évocateur et que tout autre diagnostic ait été écarté par des examens appropriés.
La manométrie oesophagienne ne permet pas de distinguer un trouble moteur primitif d'un trouble moteur secondaire (pseudo-achalasie), en particulier d'origine néoplasique. Lorsque le contexte clinique est suspect (âge > 45 ans, symptômes de survenue récente, importance de l'amaigrissement ...), le groupe considère qu'une échoendoscopie doit compléter l'exploration manométrique.
L'intérêt de la manométrie oesophagienne dans le choix thérapeutique et le suivi d'une achalasie est très limité (25). Aucun critère manométrique ne permet de prévoir l'efficacité d'un traitement avant sa mise en oeuvre. Après dilatation pneumatique, une pression basale " résiduelle " du SIO inférieure à 10 mmHg est un facteur prédictif de son efficacité symptomatique (26) mais, en dehors de protocoles, l'évaluation des résultats thérapeutiques repose avant tout sur des critères cliniques. Nous recommandons de ne pas répéter l'exploration une fois le diagnostic d'achalasie établi et après traitement chez des malades asymptomatiques.
Spasmes diffusLes performances de la manométrie sont plus difficiles à
préciser pour la maladie des spasmes diffus puisque les critères
du diagnostic, au demeurant controversés, sont uniquement manométriques
(1). Le diagnostic de spasmes diffus repose sur la présence d'ondes
postdéglutitives simultanées alternant avec des ondes péristaltiques.
Le problème est de définir la valeur seuil du pourcentage
d'ondes simultanées assurant une spécificité et une
sensibilité optimales. Elle varie de 10 % à 30 % selon les
auteurs (24). Le diagnostic manométrique de spasmes diffus recouvre
en fait, comme le suggère l'étude récente d'Allen
et al. (27), plusieurs entités cliniques :
Il n'est pas étonnant dans ces conditions que les conséquences thérapeutiques de la manométrie dans les spasmes diffus restent très imprécises. Aucune étude randomisée n'est disponible pour démontrer l'efficacité des divers traitements médicamenteux, instrumentaux ou chirurgicaux proposés dans cette entité (28). La présence d'un RGO à l'origine de ces troubles moteurs pourrait expliquer l'inefficacité de certains traitements proposés, tels les dérivés nitrés ou les inhibiteurs calciques qui, en réduisant la pression du SIO, pourraient majorer les symptômes de RGO.
Le groupe de travail n'a pas pu retenir de définition consensuelle de cette entité. En attendant que cette situation soit éclaircie, il recommande que l'interprétation de l'examen manométrique soit toujours confrontée au contexte clinique et étayée par d'autres explorations, au premier rang desquelles se situe la pH-métrie oesophagienne.
Troubles moteurs non spécifiquesLa prévalence de l'achalasie ou des spasmes diffus lors de manométries considérées comme anormales est d'environ 25 % (2, 16, 20, 21). La majorité des anomalies identifiées correspondent donc à des troubles moteurs non spécifiques (22, 29). Ils comportent, de façon isolée ou associée, des anomalies de l'amplitude, de la durée ou de la morphologie des ondes postdéglutitives et des anomalies de la pression basale ou des relaxations du SIO. L'oesophage casse-noisettes peut être isolé au sein de cette entité et défini par la présence d'ondes normalement propagées mais d'amplitude anormale (> 180 mmHg).
La signification clinique des troubles moteurs non spécifiques est loin d'être élucidée. Bien entendu, leur fréquence est plus élevée chez les malades symptomatiques que dans la population générale (17). Exceptionnellement, ces anomalies correspondent à un épaississement de la musculeuse retrouvée en échoendoscopie (30, 31). Ils semblent correspondre à des anomalies du transit oesophagien (32-34). En revanche, aucune corrélation significative n'a été mise en évidence entre la présence, l'intensité et l'évolution des signes cliniques et celles des troubles moteurs non spécifiques (35-37). Ainsi, dans plus de 50 % des cas, les signes d'oesophage casse-noisettes disparaissent lors d'un contrôle manométrique alors que les symptômes demeurent inchangés (29, 38). En fait, comme pour les spasmes diffus, ces anomalies semblent correspondre dans plus d'un tiers des cas à un RGO (15, 39). Les recommandations du groupe sont donc identiques à celles émises pour les spasmes diffus.
Intérêt de la manométrie oesophagienne sur 24 heures.L'étude de Paterson et al. (40) souligne l'intérêt de la manométrie ambulatoire sur 24 heures dans l'exploration d'une dysphagie non obstructive. Cependant, le nombre limité de malades inclus dans cette étude et l'absence de comparaisons claires avec les résultats de la manométrie brève ne permettent aucune conclusion formelle. De plus, la manométrie ambulatoire sur 24 heures, en dehors de sondes expérimentales, ne permet pas une analyse précise du SIO.
Enfin, il conviendrait d'évaluer les bénéfices thérapeutiques de la mise en évidence d'anomalies ayant échappé à la manométrie standard avant de préconiser sa pratique dans de telles circonstances. Aucun niveau de preuve suffisant n'est donc atteint pour recommander une manométrie sur 24 heures dans l'exploration d'une dysphagie, en dehors de travaux de recherche.
QUESTION 4 : QUELLES SONT LES INDICATIONS DE LA MANOMÉTRIE OESOPHAGIENNE DANS LA STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE DES DOULEURS THORACIQUES PSEUDO-ANGINEUSES ?Place de la manométrie par rapport aux autres techniques d'exploration.L'exploration des douleurs thoraciques pseudo-angineuses (DTPA) suppose qu'une pathologie coronarienne ait été éliminée par des examens appropriés : épreuve d'effort, scintigraphie au thallium, coronarographie avec tests de provocation (41). En effet, la présence d'anomalies motrices oesophagiennes ne permet pas d'éliminer une pathologie cardiaque en raison de l'intrication fréquente de ces deux affections (42). Une endoscopie oesogastroduodénale s'impose souvent pour éliminer une lésion organique digestive. En l'absence de telles anomalies, une pH-métrie sur 24 heures est nécessaire car la mise en évidence d'un RGO ou d'un oesophage acidosensible (exposition acide normale avec épisodes de reflux significativement corrélés aux accès douloureux) invitera à tester l'efficacité d'un traitement antisécrétoire (43). Ce n'est que lorsque ces explorations sont négatives qu'une manométrie oesophagienne sera demandée. Sa rentabilité, dans de telles circonstances, a fait l'objet de nombreuses publications (18-21, 43-51). Le diagnostic d'achalasie est exceptionnel, celui de spasmes diffus est porté dans moins de 10 % des cas, alors que celui des troubles moteurs non spécifiques atteint environ 40 % des cas, avec une fois sur deux environ un aspect d'oesophage casse-noisettes.
Dans les douleurs angineuses, le groupe de travail ne recommande donc pas la pratique d'une manométrie oesophagienne avant d'avoir éliminé une pathologie cardiaque et considère que, dans l'état actuel de nos connaissances, le seul intérêt de cet examen est de ne pas méconnaître une achalasie ou des spasmes diffus. Intérêt des tests de provocation et de la manométrie oesophagienne sur 24 heures.Tests de provocation. Des tests de provocation ont été proposés dans l'exploration des DTPA dans le but d'augmenter les chances de mettre en évidence leur origine oesophagienne. Les taux de positivité varient de 10 à 36 % pour le test de perfusion acide (41, 47, 52-55), de 5 à 55 % pour le test à l'édrophonium (45, 52, 53, 55, 56) et de 5 à 60 % pour le test de distension (49, 52, 57). Le test à l'édrophonium ne donne pas toujours des résultats différents de ceux obtenus après injection d'un placebo et le déclenchement d'anomalies motrices manométriques n'est pas toujours corrélé à celui des douleurs (54, 58). Il est donc possible que la positivité de ces tests soit davantage liée à un trouble de la viscérosensibilité qu'à un trouble moteur. Le déclenchement de DTPA par une distension oesophagienne, en l'absence d'anomalies de la motricité et de la compliance oesophagiennes, et l'hypersensibilité à la perfusion intra-oesophagienne d'acide renforcent cette hypothèse (41, 57, 59-61). Le groupe, s'appuyant sur un niveau de preuve suffisant, considère que les tests de provocation couplés à une manométrie sont sans intérêt. Leur pratique en dehors d'une exploration manométrique a, comme nous le verrons plus bas, des conséquences très limitées sur la prise en charge thérapeutique des malades (21, 56, 57, 62-64).
Manométrie ambulatoire sur 24 heures. Cette technique a été proposée pour augmenter les chances de mettre en évidence des troubles moteurs oesophagiens, et surtout, pour augmenter leur signification clinique en corrélant la survenue de ces anomalies motrices avec celle des douleurs spontanées. Les populations et les critères retenus pour affirmer une association temporelle entre douleurs et troubles moteurs ont été hétérogènes. Ceci explique probablement la grande variabilité des résultats faisant état de 9 à 31 % d'épisodes douloureux imputables à un trouble moteur (45, 53, 65). Le bénéfice diagnostique d'une telle exploration, par rapport à la manométrie brève et aux tests de provocation, n'est pas formellement établi. Certains n'ont pas décelé de gain de sensibilité pour cette technique (51), d'autres n'ont pas mis en évidence de concordance entre ces deux types d'exploration et ont conclu en faveur de la manométrie sur 24 heures qu'ils jugent plus sensible et plus physiologique que la manométrie brève et les tests de provocation (40, 45, 66). L'étude de Frobert et al. (67) qui regroupe 63 malades se plaignant de DTPA (coronarographie normale) mérite d'être détaillée. Les explorations cardiaques ont été exhaustives (coronarographie, épreuve d'effort, échocardiographie, épreuve d'hyperventilation, dosage des lactates intracoronariens, Holter) ; l'exploration oesophagienne comportait une manométrie et une pH-métrie sur 24 heures, un test de Bernstein et un test à l'édrophonium. L'analyse manométrique, particulièrement rigoureuse, n'a mis en évidence aucune différence entre les malades et un groupe témoin. Aucune anomalie manométrique majeure ne différenciait les épisodes douloureux du tracé " basal ", ainsi que les malades avec et sans positivité des tests de provocation. Cette étude récente met donc en doute la rentabilité de la manométrie de 24 heures pour l'exploration des DTPA. Ainsi, compte-tenu de niveaux de preuve insuffisants (biais méthodologiques, résultats contradictoires), le groupe ne recommande pas la manométrie oesophagienne ambulatoire sur 24 heures dans l'exploration des douleurs pseudo-angineuses, en dehors de travaux de recherche.
Conséquences thérapeutiques.Si l'intérêt thérapeutique du diagnostic d'achalasie ne prête pas à discussion, il convient de rappeler que cette affection ne se révèle qu'exceptionnellement par des douleurs isolées. Concernant les autres troubles moteurs, les bénéfices thérapeutiques n'ont pas été à la mesure des espoirs fondés sur les anomalies manométriques identifiées et la masse considérable de travaux accumulés sur ce thème. La nifédipine, testée dans deux études randomisées versus placebo pour le traitement de DTPA associées à un oesophage casse-noisettes ou des spasmes diffus, s'est avérée inefficace sur les symptômes (68, 69). Un antidépresseur (trazodone), testé dans les mêmes circonstances, améliore le score symptomatique global sans modifier les anomalies motrices associées (70). Une seule étude contrôlée, testant l'efficacité du diltiazem, a mis en évidence une amélioration clinique et motrice significative dans le groupe traité sans toutefois qu'une corrélation n'ait été établie entre ces deux paramètres (71).
Une étude comparant la dilatation par bougie avec une dilatation factice dans l'oesophage casse-noisettes ne retrouve pas de différence significative en termes d'amélioration clinique (72). Les études concernant l'efficacité de la chirurgie sur ces douleurs (22, 73) ne permettent aucune conclusion fiable. Enfin, dans l'étude contrôlée de Cannon et al. (42), testant l'effet de la clonidine et de l'imipramine, une réduction significative des accès douloureux n'était obtenue qu'avec l'imipramine mais aucun paramètre issu des explorations cardiologiques, oesophagiennes ou psychiatriques n'a influencé cette réponse.
Le groupe de travail considère qu'un bon niveau de preuve est atteint sur les points suivants : (1) le pronostic des malades se plaignant de DTPA (coronarographie normale) est bon (37, 74, 75) ; (2) la mise en évidence de l'origine oesophagienne des douleurs n'influence ni la survie, ni le score symptomatique (voir plus haut) ; (3) le seul bénéfice démontré concerne un moindre recours aux soins médicaux, en particulier en urgence, chez ces malades (76, 77). Ces résultats invitent à limiter l'exploration des DTPA à une manométrie brève, à rassurer les malades quant à l'innocuité de leurs symptômes et à les traiter de façon empirique.
QUESTION 5 : QUELLES SONT LES INDICATIONS DE LA MANOMÉTRIE OESOPHAGIENNE DANS LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN (RGO) ?Intérêt de la manométrie dans le diagnostic et le pronostic du RGO.De nombreuses anomalies motrices ont été mises en évidence au cours du RGO, témoignant de la complexité de sa physiopathologie : perturbations du péristaltisme (78), hypotonie (79) et diminution de la longueur du SIO (80), augmentation de la fréquence des relaxations transitoires du SIO (81). Cependant, la spécificité et la sensibilité de ces anomalies ne permettent pas de proposer la manométrie oesophagienne comme test diagnostique du RGO (78, 82, 83). L'hypotonie majeure du SIO semble corrélée à la sévérité des lésions endoscopiques et à un risque élevé de récidives mais cette corrélation est, à l'échelon individuel, trop aléatoire pour recommander la manométrie oesophagienne dans l'évaluation pronostique d'un RGO.
Intérêt de la manométrie dans le choix thérapeutique du RGO.En ce qui concerne le traitement médical, il n'existe pas dans la littérature d'étude bien conduite ayant évalué l'intérêt de la manométrie oesophagienne dans le choix des modalités thérapeutiques. Il est cependant évident qu'un tel choix repose sur l'évaluation des symptômes et des lésions endoscopiques et non sur la manométrie. A court terme, les études bien conduites (84, 85) ne mettent pas en évidence de régression des troubles moteurs même avec des médicaments très efficaces sur les symptômes de reflux et l'oesophagite (inhibiteurs de la pompe à protons). Le groupe de travail considère donc que la manométrie n'a pas d'intérêt dans la surveillance et l'évaluation du traitement médical du RGO.
Pour le traitement chirurgical, aucune réponse définitive n'est apportée par les données de la littérature (86). Le premier débat concerne le rôle de la manométrie dans l'indication opératoire. Il s'agit d'identifier les malades susceptibles de développer une dysphagie postopératoire invalidante, d'autant moins acceptable qu'une alternative médicale, dénuée de toute morbidité significative, existe même pour les formes les plus sévères de reflux. Dans l'étude prospective de Mughal et al. (87), portant sur 126 malades traités par fundoplicature de Nissen, aucun critère manométrique préopératoire n'a permis de prédire la survenue d'une dysphagie postopératoire.
Dans l'étude de Bremner et al. (88), la morbidité postopératoire n'était pas non plus influencée par la présence de troubles moteurs oesophagiens mais les malades ayant un trouble moteur sévère (amplitude des ondes < 30 mm Hg, plus de 30 % d'ondes simultanées) avaient été exclus. Le deuxième débat concerne le rôle de la manométrie dans le choix des modalités opératoires. Pour certains, une fundoplicature modifiée ou partielle doit être effectuée en présence de troubles moteurs oesophagiens sévères (86, 89). Ainsi, dans l'étude de Waring et al. (89), un trouble moteur préopératoire (amplitude moyenne des ondes inférieure à 40 mm Hg, apéristaltisme affectant plus de 40 % des ondes), présent chez 10 % des malades, a conduit à la réalisation d'une fundoplicature partielle et certains auteurs ont mis en évidence une réversibilité des troubles moteurs après ce type de chirurgie (90-94). Cependant, ces études, comme les précédentes, ne permettent pas d'affirmer le bien-fondé d'une telle attitude. Le rôle de la manométrie peropératoire au cours de la chirurgie du RGO est controversé (95, 96) mais aucune étude ne permet encore de préconiser cet examen dans le but de guider le geste chirurgical.
Tout en reconnaissant l'absence d'un niveau de preuve suffisant, le groupe de travail recommande la réalisation d'une manométrie oesophagienne avant toute intervention antireflux pour dépister un trouble moteur primitif contre-indiquant le geste chirurgical et fournir un examen de référence en cas de survenue d'une dysphagie postopératoire sévère et persistante. Il convient de rappeler ici, à l'appui de cette recommandation, qu'une achalasie peut simuler des symptômes typiques de RGO (97, 98) et qu'un RGO peut révéler une sclérodermie (99). En revanche, il n'existe aucune raison de pratiquer une manométrie oesophagienne au décours d'une intervention antireflux efficace et non compliquée.
Intérêt de la manométrie dans le positionnement d'une sonde de pH-métrie.La pH-métrie de 24 heures est l'examen de référence pour le diagnostic de RGO. L'électrode de mesure du pH doit être placée 5 cm au-dessus du SIO repéré par manométrie (100, 101). Pour éviter un examen manométrique et une double intubation, il a été proposé d'incorporer à la sonde de pH-métrie, un ballonnet gonflé dans l'estomac au moment du positionnement de la sonde (102) ou un capteur de pression électronique (103) ou encore un cathéter perfusé (104). Le groupe considère cependant que la recherche du gradient de pH oeso-gastrique par retrait progressif de la sonde reste le moyen le plus simple et le moins onéreux pour positionner l'électrode sauf, bien entendu, lorsqu'un examen manométrique s'impose par ailleurs et aura permis le repérage précis du SIO.
Intérêt de la manométrie dans les symptômes extradigestifs et atypiques de RGO.Il n'existe pas d'étude ayant prouvé l'intérêt de la manométrie dans le bilan des manifestations ORL, broncho-pulmonaires et atypiques du RGO.
QUESTION 6 : QUELLES SONT LES INDICATIONS DE LA MANOMÉTRIE OESOPHAGIENNE DANS L'EXPLORATION DES MALADIES MULTI-SYSTÉMIQUES ET DE DIVERSES AFFECTIONS OU SYMPTÔMES ASSOCIÉS à DES TROUBLES MOTEURS OESOPHAGIENS ?Place de la manométrie dans l'exploration des maladies multi-systémiques.Des anomalies manométriques (apéristaltisme et hypotonie du SIO) peuvent être présentes dans les maladies multi-systémiques (11, 99, 105, 106). Particulièrement fréquentes au cours de la sclérodermie systémique, elles s'observent également dans d'autres affections : lupus, syndrome de Sjögren, connectivites mixtes ... (106-109). La sclérodermie est responsable d'un profil manométrique assez particulier (hypotonie du SIO, hypotonie majeure ou apéristaltisme du muscle lisse oesophagien contrastant avec un péristaltisme normal du muscle strié) mais des anomalies tout à fait superposables peuvent s'observer dans les oesophagites peptiques sévères (110). Si la manométrie oesophagienne peut apporter des arguments en faveur d'un diagnostic hésitant, il convient de noter qu'aucune étude n'a formellement démontré l'intérêt du dépistage précoce des troubles moteurs oesophagiens dans la prise en charge thérapeutique non chirurgicale de la sclérodermie (111). Quant au traitement chirurgical, les controverses soulignées plus haut s'appliquent également à la sclérodermie, mais l'absence de régression des troubles moteurs après traitement chirurgical et le risque élevé de dysphagie postopératoire invitent à dépister cette affection avant toute intervention et à restreindre, au maximum, les indications opératoires (112, 113). Dans l'ensemble, le groupe de travail considère que la manométrie oesophagienne a un intérêt limité dans la prise en charge des maladies multi-systémiques et que son indication doit être discutée cas par cas en fonction des bénéfices attendus.
Place de la manométrie dans d'autres circonstances cliniques.Les études portant sur la pseudo-obstruction intestinale chronique ont mis en évidence une proportion élevée de troubles de la motricité oesophagienne (114). La manométrie pourrait donc avoir un certain intérêt dans le " bilan d'extension " de cette affection. La manométrie oesophagienne est utile dans la prise en charge des diverticules de l'oesophage distal. En effet, des troubles moteurs oesophagiens, souvent présents dans cette circonstance, doivent être pris en compte dans la discussion thérapeutique (115). L'exploration des troubles moteurs oropharyngés et du SSO, révélés par une dysphagie haute et/ou des troubles de la déglutition, nécessite un matériel sophistiqué (manométrie oesophagienne à haute fréquence, vidéoradiographie...) et une approche multidisciplinaire (116-121) sortant du cadre de ces recommandations. Même lorsque ces conditions sont réunies, aucune publication n'a formellement démontré l'intérêt de la manométrie du SSO dans la prise en charge de ces troubles.
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de Pratique Clinique © SNFGE, 1998 |