Les
Conférences de Consensus © SNFGE, 2004
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Conférences de Consensus © SNFGE, 2004
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QUESTIONS POSEES AU JURYQuestion 1 :
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AVANT-PROPOSCette conférence a été organisée et s'est déroulée conformément aux règles méthodologiques préconisées par l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (Anaes).Les conclusions et recommandations présentées dans ce document ont été rédigées par le jury de la conférence, en toute indépendance. |
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L'hypertension portale est responsable des principales complications de
la cirrhose. Elle est la cause directe de l'hémorragie par rupture
de varices oesophagiennes ou gastriques et contribue au développement
de l'ascite, de l'encéphalopathie hépatique et des complications
pleuropulmonaires. La gravité de ces complications est indissociable
de la gravité de la cirrhose reflétée par le degré
d'insuffisance hépatocellulaire.
Les hémorragies par rupture de varices oesophagiennes, dont l'incidence
est de 14,5 pour 100.000 habitants en France, représentent la principale
cause de décès au cours de la cirrhose. La mortalité
liée à l'épisode hémorragique est de 30 à
50% en l'absence de traitement. Au cours des deux dernières décennies,
des traitements spécifiques, pharmacologiques et endoscopiques,
curatifs et préventifs des hémorragies, ont été
proposés et évalués dans un grand nombre d'essais
contrôlés. Les résultats de ces essais, de méta-analyses
et les conclusions de réunions d'experts ont conduit à améliorer
la prise en charge de ces complications. Une meilleure évaluation
des malades à risque et un meilleur contrôle des hémorragies
au cours de la cirrhose ont permis d'en améliorer significativement
le pronostic.
L'ascite, témoin d'une maladie hépatique évoluée,
résulte d'une cascade d'événements hémodynamiques
secondaires à l'insuffisance hépatique et à l'hypertension
portale.
L'infection du liquide d'ascite est une complication fréquente
et grave qui survient chez 8 à 30% des malades hospitalisés
avec ascite. La gravité du pronostic et la fréquence des
récidives ont été considérablement améliorées
au cours des 20 dernières années par une meilleure adaptation
de l'antibiothérapie et par l'antibioprophylaxie. Le syndrome hépatorénal
est la manifestation ultime du syndrome de défaillance circulatoire
du cirrhotique décompensé. Son pronostic, spontanément
mauvais avec une mortalité élevée liée à
l'insuffisance rénale aiguë, peut être amélioré
par l'utilisation de traitements pharmacologiques et des mesures préventives
basées sur des mécanismes physiopathologiques aujourd'hui
mieux connus.
Plus rarement, l'hypertension portale est à l'origine d'un syndrome
hépatopulmonaire caractérisé par le développement
de dilatations vasculaires pulmonaires et d'une hypoxémie. Ce syndrome
évolue naturellement vers l'aggravation et est responsable d'un
décès dans plus de 30% des cas à deux ans. L'hypertension
portale est aussi un facteur de risque d'hypertension artérielle
pulmonaire. Cette hypertension portopulmonaire est observée chez
2% des malades ayant une hypertension portale et présente chez
3 à 10% des candidats à une transplantation hépatique.
L'évolution des techniques endoscopiques, de protocoles d'utilisation
des traitements pharmacologiques, le développement de la transplantation
hépatique et du traitement de l'hypertension portale par la mise
en place de shunt portosystémiques intrahépatiques (TIPS),
ont profondément modifié la stratégie de prise en
charge des complications de la cirrhose. L'interprétation difficile
des résultats des essais cliniques ou des méta-analyses,
et la disparité des pratiques professionnelles ont justifié
la tenue d'une conférence de consensus à Paris les 4 et
5 décembre 2003. Cette conférence de consensus a été
consacrée au traitement des complications de l'hypertension portale
chez le malade atteint de cirrhose. Durant cette conférence, le
jury a du répondre aux 6 questions suivantes :
Question n° 1 : Comment traiter une hémorragie
aiguë par rupture de varices oesophagiennes ?
Question n° 2 : Que doit-on faire pour prévenir
les hémorragies par rupture de varices oesophagiennes ?
Question n°3 : Comment prévenir et traiter les
hémorragies par varices gastriques, ou ectopiques ou par gastropathie
congestive ?
Question n° 4 : Comment prévenir les récidives
hémorragiques ?
Question n° 5 : Comment traiter une ascite ?
Question n° 6 : Comment traiter les complications pleuropulmonaires
?
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L'hémorragie digestive est définie par la présence
d'une hématémèse, ou d'un méléna, ou
par la présence de sang dans une sonde nasogastrique. La phase
d'hémorragie aiguë correspond aux 48 premières heures.
En l'absence d'hémorragie digestive significative de la 24 ème
à la 48 ème heure, une hémorragie après la
48 ème heure définit une récidive précoce.
La rupture de varices oesophagiennes est une urgence. La prise en charge
doit commencer le plus tôt possible, idéalement au domicile
du malade ou pendant le transport médicalisé. Le malade
doit être hospitalisé dans un établissement comportant
au moins une unité de soins intensifs et un plateau technique d'endoscopie.
La prise en charge apprécie d'abord la gravité et le terrain
; elle comprend des mesures communes à toutes les hémorragies
digestives et des mesures spécifiques propres à l'hypertension
portale.
L'estimation de la gravité de l'hémorragie digestive repose
sur la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la fréquence
respiratoire, la recoloration capillaire, l'agitation et les troubles
de conscience. L'interprétation de deux de ces facteurs peut être
difficile chez le cirrhotique : la fréquence cardiaque est modifiée
par l'hypercinésie circulatoire et la prise éventuelle de
bêta-bloquants ; les troubles de conscience peuvent être en
partie liés à une encéphalopathie hépatique.
L'hématocrite initial n'est pas un bon reflet de la perte sanguine
car l'hémodilution n'apparaît qu'en quelques heures.
Le caractère actif de l'hémorragie est un des éléments
pronostiques mais il n'est pas toujours facile à déterminer.
L'intérêt du lavage par sonde nasogastrique pour l'apprécier
n'est pas clairement démontré.
Le saignement est cliniquement significatif s'il nécessite une
transfusion d'au moins 2 concentrés érythrocytaires dans
les 24 premières heures et si la pression artérielle systolique
est inférieure à 100 mm Hg ou chute de plus de 20 mm Hg
au passage en position debout, et/ou si la fréquence cardiaque
est à plus de 100 battements par minute.
Lorsque le diagnostic de cirrhose n'est pas connu, il est nécessaire
de le rechercher précocement. A ce stade, on utilise des critères
anamnestiques et cliniques simples : hépatomégalie à
bord antérieur dur, angiomes stellaires, ascite, circulation veineuse
collatérale, ictère, signes d'encéphalopathie hépatique.
Le geste le plus urgent consiste à poser une ou mieux deux voies
veineuses périphériques d'un calibre supérieur ou
égal à 14 Gauge.
Le remplissage vasculaire doit avoir pour objectif de corriger a minima
l'hypovolémie en maintenant un équilibre hémodynamique
ainsi qu'une pression de perfusion rénale efficace. Lors de la
correction, la pression portale augmente plus vite que la volémie,
avec un effet délétère sur le risque hémorragique.
L'objectif est de maintenir la pression artérielle moyenne à
80 mm Hg. L'excès de remplissage favorise la récidive hémorragique.
Aucune étude ne permet de choisir entre cristalloïdes et colloïdes.
Les cristalloïdes (soluté salé isotonique) sont préférés
en première intention du fait de leur innocuité. En cas
d'hémorragie abondante, les colloïdes, excepté l'hydroxyéthylamidon,
peuvent être utilisés, malgré leur risque rénal.
La supériorité de l'albumine, dans cette situation, n'est
pas démontrée.
La transfusion de concentrés érythrocytaires doit être
adaptée au degré de déglobulisation. Chez un malade
réhydraté, elle est recommandée lorsque l'hématocrite
est inférieur à 25% et l'hémoglobine inférieure
à 7 g/dL. L'objectif est d'obtenir un hématocrite entre
25 et 30% et d'atteindre un taux d'hémoglobine de 7 g/dL.
La correction systématique des troubles de la coagulation et de
l'hémostase par d'autres produits dérivés du sang
(PPSB, plasma frais congelé, plaquettes) n'est pas recommandée.
La performance diagnostique et thérapeutique de l'endoscopie dépend
de la qualité de la vision perendoscopique. La mise en place d'une
sonde nasogastrique n'est pas dangereuse mais le lavage gastrique n'a
pas fait la preuve de son efficacité. L'administration intraveineuse
de 250 mg d'érythromycine, 30 à 60 minutes avant l'endoscopie,
améliore la qualité de l'endoscopie car elle accélère
la vidange gastrique.
Le maintien d'une ventilation associée à une oxygénation
doit être assuré, en particulier pour permettre la réalisation
de l'endoscopie. En cas de risque d'inhalation (troubles de conscience,
hémorragie abondante, agitation), l'intubation trachéale
doit être envisagée.
Vingt-cinq à 50% des malades atteints de cirrhose ont une infection
en période d'hémorragie. La présence d'une infection
doit donc être recherchée chez tous les malades et traitée
de façon adaptée. Les aminosides doivent être proscrits.
En l'absence d'infection, l'intérêt de l'antibioprophylaxie
est validé : elle permet d'obtenir une diminution des infections
de 32% et une réduction de la mortalité de 9%.
Le choix de l'antibiotique et la durée du traitement ne sont pas
clairement définis. Les antibiotiques qui ont été
le mieux évalués sont les fluoroquinolones et l'amoxicilline/acide
clavulanique. Le schéma recommandé est : norfloxacine 400
mg x 2/jour per os pendant 7 jours.
L'encéphalopathie hépatique aiguë contemporaine de
l'hémorragie digestive est observée chez 30% des malades,
en moyenne. L'efficacité du traitement préventif de l'encéphalopathie
(lactulose et antibiotiques non absorbables) n'est pas clairement démontrée
dans cette situation.
Les diurétiques sont contre-indiqués en période hémorragique.
En cas d'ascite, une ponction exploratrice est recommandée pour
rechercher une infection. Lorsque l'abdomen est tendu, une évacuation
inférieure à 3 litres permet de diminuer la pression intra-abdominale,
sans aggraver l'état hémodynamique.
Il comprend des médicaments vaso-actifs et des gestes endoscopiques. L'efficacité de ces méthodes est difficile à apprécier : les schémas thérapeutiques des différents essais sont hétérogènes, les comparaisons sont multiples (versus placebo, autre traitement seul ou associé), les périodes d'étude sont différentes et les critères principaux d'évaluation sont variés (absence de contrôle, récidive précoce, mortalité).
Les varices ne saignent que lorsque le gradient de pression hépatique
(GPH) est supérieur à 12 mm Hg. Il est bien établi
que si l'on diminue le GPH en dessous de ce seuil, le risque de saignement
est pratiquement nul.
Deux types de médicaments sont utilisés : la terlipressine,
et la somatostatine et ses analogues. En France, la vasopressine a été
abandonnée en raison de ses effets secondaires.
Il est recommandé de commencer le traitement vaso-actif, dès
que possible, lorsque le diagnostic de rupture de varices oesophagiennes
est probable sur des bases cliniques. En l'absence de contre-indication,
le traitement doit être débuté, si possible au domicile,
pendant le transfert à l'hôpital, ou aux urgences. Le traitement
doit être prolongé 2 à 5 jours.
La terlipressine
Les méta-analyses ont démontré que la terlipressine
est plus efficace qu'un placebo pour contrôler l'hémorragie
et réduire la mortalité. Il est possible qu'elle puisse
aussi préserver la fonction rénale. Des effets secondaires
ischémiques peuvent survenir : elle est contre-indiquée
en cas d'antécédents d'ischémie myocardique, de troubles
du rythme cardiaque, d'artériopathie des membres inférieurs
ou d'antécédent d'accident vasculaire cérébral.
La réalisation d'un électrocardiogramme est nécessaire
avant traitement. La terlipressine est administrée toutes les 4
heures en intraveineux lent en fonction du poids : 1 mg si le poids est
inférieur à 50 kg, 1,5 mg si le poids est compris entre
50 et 70 kg et 2 mg au delà de 70 kg.
La somatostatine
La somatostatine est probablement plus efficace qu'un placebo sur le contrôle
de l'hémorragie, mais pas sur la survie. Ses effets secondaires
sont rares. La somatostatine est administrée en perfusion intraveineuse
continue à la dose de 250 µg/h, précédée
ou non d'un bolus de 250 µg.
L'octréotide
L'octréotide est plus utilisé que la somatostatine en raison
de son moindre coût. L'efficacité de l'octréotide,
utilisé seul, reste discutée : il est apparu équivalent
à la terlipressine dans plusieurs études comparatives, mais
n'est pas apparu efficace dans l'étude où il a été
utilisé seul contre un placebo. Ses effets secondaires sont rares.
L'octréotide est administré en perfusion continue de 25
µg/heure, éventuellement précédée d'un
bolus de 50 µg, dont l'intérêt n'est pas démontré.
Elle est indispensable car elle permet d'affirmer l'origine du saignement.
En effet la rupture de varices oesophagienne ne représente que
40 à 75% des causes d'hémorragie chez les malades atteints
de cirrhose. L'endoscopie peut être thérapeutique avec deux
objectifs, le contrôle du saignement et la prévention d'une
rechute précoce.
Le moment de sa réalisation dépend de l'efficacité
du traitement médical :
- Si l'hémorragie n'est pas contrôlée, l'endoscopie
est à faire dès que les conditions de sécurité
sont remplies. Les critères de saignement persistant sont : transfusion
de plus de 3 concentrés érythrocytaires et impossibilité
d'augmenter la pression artérielle systolique de 20 mm Hg ou à
plus de 70 mm Hg, et/ou fréquence cardiaque à plus de 100
battements par minute ou absence de réduction de 20 battements
par minute de la fréquence cardiaque de base.
- Si le malade est stable, l'endoscopie peut être différée
au delà de la sixième heure pour effectuer le geste dans
les meilleures conditions.
Les gestes hémostatiques incluent la sclérose et la ligature,
plus récente. Ils ont fait la preuve de leur efficacité.
Ils donnent des résultats comparables au traitement pharmacologique.
Les complications (ulcères, infections) sont plus fréquentes
avec la sclérose endoscopique.
Le traitement vaso-actif est à instaurer précocement et
de manière systématique. Le jury a considéré
que les avantages et les inconvénients respectifs de la terlipressine
et de la somatostatine et de ses analogues ne permettent pas d'affirmer
la supériorité de l'un d'entre eux.
L'endoscopie est systématique à titre diagnostique.
Il existe des arguments pour associer le traitement endoscopique au traitement
pharmacologique :
- En cas d'hémorragie active à l'endoscopie, la ligature,
si elle est possible, doit être préférée à
la sclérose dans cette situation.
- Lorsque l'hémorragie est arrêtée, le bénéfice
d'un geste thérapeutique lors de l'endoscopie n'est pas démontré.
Si un geste endoscopique est décidé, la sclérose
n'est pas recommandée et la ligature est alors la technique de
choix.
La persistance de l'hémorragie ou une récidive précoce
se produit dans 20 à 30% des cas.
Une nouvelle endoscopie est justifiée en vue d'un geste d'hémostase.
Elle permet de contrôler 10% d'hémorragies supplémentaires.
Il n'est pas certain que le changement de traitement pharmacologique soit
utile.
Si l'hémorragie persiste ou récidive précocement
(5 à 10% des ruptures de varices oesophagiennes), il s'agit alors
d'une hémorragie réfractaire. Les principaux facteurs de
risque sont l'existence d'un saignement actif lors de l'endoscopie initiale,
l'existence d'une infection bactérienne et un GPH supérieur
à 20 mm Hg.
Si l'hémorragie est abondante, une sonde de tamponnement de Sengstaken-Blakemore
peut être mise en place pour contrôler le saignement avant
la réalisation d'un traitement plus radical. Dans ce contexte,
chez un malade Child Pugh C qui présente au moins deux défaillances
d'organes (parmi les 3 suivantes, cardiocirculatoire, respiratoire et
rénale), la probabilité de survie, inférieure à
5%, fait discuter l'utilité de poursuivre des gestes thérapeutiques
hémostatiques.
Pour les autres, la pose d'un TIPS doit être envisagée en
premier lieu, car elle est réalisable quelle que soit la gravité
de la maladie hépatique sous-jacente, ne compromet pas la réalisation
d'une transplantation hépatique ultérieure et permet de
l'attendre. Une échographie Doppler doit rechercher une thrombose
porte ou un carcinome hépatocellulaire. Dans l'impossibilité
de mettre en place un TIPS, l'anastomose portocave chirurgicale est une
alternative pour les malades Child Pugh A et B.
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Malgré l'amélioration de la mortalité hospitalière
à 6 semaines qui a diminué de 50% entre 1985 et 1995, la
rupture de varices oesophagiennes induit une mortalité de 50% dans
l'année, en cas d'insuffisance hépatocellulaire sévère.
La prévention de la première hémorragie digestive
est un enjeu important.
Chez le cirrhotique, l'hypertension portale est définie par une
pression portale supérieure à 10 mm Hg ou un gradient de
pression hépatique (GPH) supérieur ou égal à
5 mm Hg. Les varices oesophagiennes apparaissent lorsque le gradient est
égal ou supérieur à 10 mm Hg et peuvent saigner lorsqu'il
est égal ou supérieur à 12 mm Hg. Au delà
d'un gradient de pression supérieur ou égal à 12
mm Hg, il n'y a pas de corrélation entre d'une part, le risque
hémorragique et d'autre part, la taille des varices oesophagiennes.
Idéalement, l'hypertension portale devrait être évaluée
par la mesure du GPH, méthode sûre et reproductible (coefficient
de variation 2,6%). Toutefois, cette mesure ne peut être recommandée
en routine. Il n'y a pas actuellement de moyen non invasif performant
pour identifier les malades à haut risque de varices.
Compte tenu d'une forte prévalence de varices oesophagiennes variant
de 24 à 80% selon les études, l'examen endoscopique est
justifié chez tous les malades atteints de cirrhose. Le risque
d'apparition de varices oesophagiennes est évolutif dans le temps.
Le risque annuel moyen de développer de nouvelles varices oesophagiennes
est de 8 à 12%. Ce risque est influencé par le degré
d'insuffisance hépatique et l'ancienneté de la cirrhose.
L'augmentation de taille des varices oesophagiennes de grade I varie entre
6 et 70% à 2 ans et serait influencée par l'origine alcoolique
de la cirrhose et le degré d'insuffisance hépatique.
En raison de la variabilité du risque de saignement, l'identification
des malades à haut risque est nécessaire. Les facteurs de
risque indépendants du saignement sont : la taille des varices
oesophagiennes, la présence de signes rouges et la classification
de Child-Pugh. Le risque varie de 7% pour les varices oesophagiennes de
grade I, à 30% pour les varices de grade II ou III. Parmi les scores
testés, le seul modèle validé prospectivement par
des séries indépendantes regroupe ces 3 variables (modèle
du North Italian Endoscopic Club (NIEC))., Cependant, ce score est imparfait,
n'identifiant qu'une proportion limitée de malades qui vont saigner.
Ceci justifie de réaliser une endoscopie chez tous les malades
au moment du diagnostic de la cirrhose. Cet examen doit être répété
chez les malades sans varice ou avec des varices de grade I à l'endoscopie
initiale.
L'intervalle de surveillance doit être adapté en fonction
du degré d'insuffisance hépatique et/ou de l'origine de
la cirrhose. En l'absence de varices oesophagiennes, l'endoscopie doit
être répétée tous les 3 ans. Chez les malades
ayant des varices oesophagiennes de grade I, l'intervalle recommandé
est de 2 ans. Il est ramené à 1 an chez les malades ayant
une cirrhose alcoolique et/ou une insuffisance hépatique grave.
Si les varices oesophagiennes sont de grade II ou III, il n'y a aucun
intérêt à répéter l'endoscopie.
Le risque d'hémorragie digestive dépendant aussi du degré
d'insuffisance hépatique, le traitement de la maladie causale est
primordial chez tous les malades indépendamment de la taille des
varices. Chez les malades ayant des varices de grade II ou III, un traitement
prophylactique spécifique de l'hémorragie digestive doit
être initié.
La mortalité élevée et l'incidence de l'encéphalopathie
ont fait abandonner les anastomoses portocave chirurgicales. Le shunt
portosystémique intrahépatique par voie trans-jugulaire
(TIPS), non évalué dans cette indication, ne peut être
recommandé.
Seuls les traitements endoscopiques et médicamenteux doivent être
envisagés.
L'éradication des varices oesophagiennes par sclérose réduit
le risque hémorragique (risque relatif RR 0,58 [0,47-0,72]) et
la mortalité (RR 0,76 [0,62-0,94]) par rapport à l'absence
de traitement. L'efficacité de la sclérothérapie
est équivalente à celle des bêta-bloquants mais elle
est plus complexe, grevée de plus de complications et plus onéreuse.
Cette technique d'éradication a été supplantée
par la ligature des varices oesophagiennes, plus sûre et plus facile
d'utilisation. La ligature diminue le risque hémorragique (RR 0,36
[0,26-0,5]), la mortalité liée à l'hémorragie
(RR 0,20 [0,11-0,39]) et la mortalité globale (RR 0,55 [0,43-0,71]).
Les résultats des études comparant la ligature des varices
oesophagiennes et les bêta-bloquants sont discordants. Ils suggèrent
une efficacité supérieure de la ligature pour réduire
le risque hémorragique (RR 0,48 [0,24-0,96]), sans différence
sur la mortalité liée à l'hémorragie (RR 0,61
[0,20-1,88]) ou la mortalité globale (RR 0,95 [0,56-1,62]).
L'éradication des varices oesophagiennes nécessite habituellement
la mise en place d'1 à 2 élastiques par cordon variqueux
pour un maximum de 5 à 8 élastiques par séance. L'intervalle
entre 2 séances de traitement est de 2 à 3 semaines. L'éradication
est habituellement obtenue en 4 à 6 séances. L'anesthésie
générale améliore la tolérance de l'examen
sans qu'une diminution de sa morbidité ait pu être démontrée.
Après éradication, une réapparition des varices est
observée dans 27% des cas (extrêmes 20-42%) pendant un suivi
moyen de 17 mois. La surveillance après éradication n'est
pas codifiée.
Les dérivés nitrés (mononitrate d'isosorbide) et
les diurétiques sont inefficaces en monothérapie.
Le propranolol et le nadolol, bêta-bloquants non cardio-sélectifs,
agissent en réduisant le débit cardiaque et splanchnique
et la pression portale. Leur efficacité a été démontrée
par rapport au placebo avec une diminution du risque hémorragique
(RR 0,54 [0,39-0,74]). Le risque d'hémorragie des malades traités
par bêta-bloquants est de 15% à 2 ans. L'effet sur la mortalité
reste controversé. Il n'y a pas actuellement de facteur prédictif
de la réponse au traitement.
Quinze à 20% des malades ne peuvent pas être traités
par bêta-bloquants en raison de contre-indication ou d'intolérance.
L'âge n'est pas un facteur limitant du traitement. La posologie
est à ajuster pour diminuer la fréquence cardiaque de 25%
environ ou obtenir une fréquence cardiaque inférieure à
55 battements par minute. La mesure de la fréquence cardiaque permet
de contrôler l'observance. Les doses habituellement efficaces sont
de 80 à 160 mg/jour pour le propranolol et de 80 mg/jour pour le
nadolol avec des résultats équivalents.
L'interruption du traitement est délétère, le risque
hémorragique devient alors identique à celui de malades
non traités. En conséquence, le traitement par bêta-bloquants
doit être poursuivi à vie. Les malades doivent être
informés notamment sur les risques encourus en cas d'interruption
brutale.
Le bénéfice de l'association des bêta-bloquants aux
diurétiques et aux dérivés nitrés n'est pas
établi en prophylaxie primaire. Il n'y a pas actuellement d'indication
à la combinaison de la ligature et des bêta-bloquants en
l'absence d'essai disponible.
La ligature des varices oesophagiennes et le traitement par bêta-bloquants ont une efficacité démontrée et comparable sur la prévention de la survenue de l'hémorragie par rapport à l'absence de traitement chez les malades ayant des varices de grade II et III. Le moindre coût et la simplicité de mise en œuvre font recommander le traitement par bêta-bloquants en première intention. Chez les malades présentant des contre-indications, une mauvaise observance ou une intolérance aux bêta-bloquants, la prophylaxie primaire par ligature de varices oesophagiennes est recommandée.
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La prévalence des varices gastriques est estimée à
25% des malades ayant une hypertension portale. Les hémorragies
par varices gastriques représentent environ 10% des hémorragies
digestives hautes associées à une hypertension portale.
Les varices gastriques saignent moins souvent que les varices oesophagiennes,
mais leurs hémorragies sont plus sévères (mortalité
de 45 à 55%).
On différencie 4 types de varices gastriques : les varices oesogastriques
de type 1 (GOV1) qui correspondent aux varices oesophagiennes se prolongeant
au dessous de la jonction oesogastrique sur la petite courbure, les varices
oesogastriques de type 2 (GOV 2) associant des varices fundiques et des
varices oesophagiennes, les varices gastriques fundiques sans varices
oesophagiennes (IGV1) ; les varices siégeant au niveau du corps,
de l'antre ou de la partie initiale du duodénum sont les varices
gastriques isolées de type 2 (IGV2). Les varices gastriques sont
dites primaires si elles sont mises en évidence dès le diagnostic
de cirrhose, ou secondaires si elles apparaissent après l'oblitération
des varices oesophagiennes.
La prise en charge des varices gastriques, qu'il s'agisse du traitement
de l'hémorragie ou de la prophylaxie primaire ou secondaire, a
fait l'objet de nombreuses études. La synthèse est difficile
: les études sont le plus souvent rétrospectives, de faibles
effectifs, imprécises ; elles ne différencient pas souvent
varices gastriques et varices oesophagiennes ; elles ne sont pas stratifiées
en fonction du type de varices gastriques et ne comparent que rarement
les diverses modalités thérapeutiques.
Le traitement non spécifique n'est pas différent de celui utilisé pour les hémorragies par rupture des varices oesophagiennes.
Aucune étude prospective n'a étudié les effets hémostatiques de la terlipressine ou de la somatostatine et de ses analogues dans la rupture des varices gastriques. Par similitude avec les varices oesophagiennes, ces substances sont généralement utilisées.
La sclérose endoscopique assure l'arrêt du saignement dans
70 à 80% des cas, surtout dans le groupe GOV1. Le taux de récidive
précoce est de 60 à 90%, plus élevé dans le
groupe des varices non GOV1, et expliqué en partie par des ulcères
post-sclérose.
La ligature endoscopique (à l'aide d'élastiques ou d'anses
détachables) assure l'arrêt du saignement dans 45 à
90% des cas. Le taux de récidive hémorragique est de 0 à
54%.
La colle chimique (le N-butyl-2-cyanoacrylate et le butyl-2-cyanoacrylate),
permet d'obtenir une hémostase primaire dans 90% des cas, avec
un taux de récidive hémorragique de 30 à 50%, en
moyenne. L'isobutyl-2-cyanoacrylate n'est plus utilisé. Le cyanoacrylate
est habituellement mélangé au lipiodol dans un rapport 1
:1. Du fait de la viscosité de ce dernier, des seringues de 2 ml
doivent être employées pour assurer une pression forte. La
plupart des études recommandent l'injection d'un volume de 1 ml
par points. La complication la plus sévère est l'embolie
systémique par migration de la colle dans les dérivations
veineuses.
Le tamponnement ne garde une utilité qu'en cas d'échec des traitements endoscopiques dans l'attente d'un traitement plus radical. La sonde de Linton Nachlas doit être préférée.
Peu d'études ont analysé l'intérêt du TIPS pour la rupture de varices gastriques. Le taux d'hémostase initiale est de l'ordre de 95%. Le taux de récidive hémorragique précoce est de 15 à 20%. La quasi totalité des récidives hémorragiques après pose d'un TIPS est liée à un dysfonctionnement, par sténose ou obstruction de la prothèse.
Dans l'impossibilité de réalisation d'un TIPS, l'anastomose portocave chirurgicale est une alternative pour les malades Child A et B.
En cas d'hémorragie par rupture de varices gastriques, il est
licite de réaliser un geste hémostatique : en cas de varices
de type GOV1, sclérose et ligature sont à envisager en première
intention ; en cas de varices gastriques non GOV1, il faut privilégier
l'obturation par colle chimique. La mise en place du TIPS se justifie
en cas d'échec des traitements endoscopiques.
Aucune étude ayant utilisé les bêta-bloquants, n'a
pris en compte séparément les varices gastriques. Par analogie
avec la prise en charge des varices oesophagiennes, la prescription de
bêta-bloquant est recommandée dans cette situation, en l'absence
de contre-indication. La prévention d'une rupture de varices gastriques
par un traitement endoscopique ne peut pas être recommandée.
Aucune étude ne permet de donner une recommandation, même
si le taux de récidive est élevé. Cependant, par
analogie à la prévention secondaire des varices oesophagiennes,
les bêta-bloquants peuvent être proposés chez un malade
n'en ayant pas reçu en prophylaxie primaire. Dans tous les cas,
le TIPS et la transplantation doivent être discutés.
Elles correspondent au développement de la circulation collatérale
en dehors de la région oesocardiofundique. Elles peuvent être
présentes sur l'ensemble du tube digestif, notamment au niveau
du duodénum, du rectum et des stomies. Leur prévalence au
cours de la cirrhose est de 1 à 30%. Elles sont associées
dans 70% des cas à des varices oesophagiennes. Les hémorragies
par rupture de varices ectopiques représentent moins de 5% des
hémorragies de l'hypertension portale.
Le traitement de leur rupture n'est pas standardisé et repose,
au cas par cas, sur les médicaments vaso-actifs, le geste endoscopique
en fonction de la localisation anatomique, et le TIPS. Pour le traitement
préventif, aucune recommandation ne peut être proposée.
Si la gastropathie congestive est fréquente, les hémorragies
sont rares et peu sévères. Aucune attitude ne peut être
recommandée. A la phase aiguë, les médicaments vaso-actifs
peuvent être utilisés. Les bétabloquants peuvent être
utilisés en prophylaxie secondaire. Le TIPS est à discuter
dans les formes sévères ou récidivantes.
Il est important de reconnaître les ectasies vasculaires antrales
associées à la gastropathie congestive. Les ectasies, à
elles seules, ne semblent pas être une indication de TIPS, car elles
ne seraient pas liées à l'hypertension portale. Dans cette
situation, le traitement par coagulation argon peut être envisagé
dans les formes sévères.
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Après le contrôle d'une hémorragie digestive par rupture
de varices oesophagiennes, une récidive survient chez 17% des malades
dans les 6 semaines et chez 70% à 2 ans. Elle est responsable du
décès d'1 malade sur 3. L'insuffisance hépatique,
la présence d'un carcinome hépatocellulaire, la poursuite
d'une intoxication alcoolique sont des variables prédictives indépendantes
de la survenue d'une récidive hémorragique. Le traitement
de la maladie causale est primordial chez tous les malades afin d'améliorer
l'insuffisance hépatocellulaire et par conséquent le risque
hémorragique. Malgré ces variables, la prévention
de la récidive hémorragique doit être appliquée
à l'ensemble des malades ayant saigné. Les objectifs du
traitement prophylactique sont de diminuer la fréquence des récidives
hémorragiques et la mortalité.
Les méthodes chirurgicales d'anastomoses portocaves préviennent la récidive mais augmentent le risque d'encéphalopathie sans qu'il soit observé d'amélioration de la survie. Ces données ne permettent pas de recommander les dérivations chirurgicales portosystémiques. La transplantation hépatique ne peut être discutée comme un traitement prophylactique.
Le TIPS a été comparé aux traitements endoscopiques (sclérose ou ligature) et aux traitements médicamenteux. Par rapport au traitement endoscopique, il réduit le risque hémorragique (31%, [23% - 39%]) sans amélioration de la survie (2%, [-4% - 9%]) mais au prix d'une augmentation de l'incidence de l'encéphalopathie (16%, [10 - 22%]). Il se complique d'une sténose ou d'une obstruction dans 55% des cas. Dans une étude randomisée, les malades traités par TIPS présentaient moins de récidives hémorragiques que ceux traités par bêta-bloquants et dérivés nitrés (13% vs 42%), plus d'épisodes d'encéphalopathie (38% vs 14%) et plus d'aggravation de la fonction hépatique (72% vs 45%) sans différence significative sur la survie à 2 ans (72% vs 72%). Il reste à évaluer le bénéfice obtenu par l'utilisation de prothèses couvertes de polytétrafluoroéthylène dont le risque d'obstruction ne serait que de 20% par an.
Par rapport à l'absence de traitement, la sclérothérapie réduit le risque de récidive hémorragique et améliore la survie. Une méta-analyse a montré la supériorité de la ligature sur la sclérothérapie en terme de récidive hémorragique sans modification de la survie et la fréquence des récidives des varices. La sclérothérapie est désormais remplacée par la ligature. L'association de la ligature et de la sclérothérapie a montré une augmentation des effets indésirables, sans bénéfice.
Les bêta-bloquants diminuent le risque de récidive hémorragique (48% vs 68%) et améliorent la survie (74% vs 67%) par rapport à l'absence de traitement. La plupart des études ont évalué des malades ayant saigné sans prophylaxie primaire. Les bêta-bloquants ont une efficacité similaire à la sclérothérapie en terme de prévention de la récidive hémorragique et en terme de survie avec un taux moins important d'effets indésirables (25% vs 44%). Les dérivés nitrés en monothérapie n'ont pas fait la preuve de leur efficacité.
L'association de la sclérothérapie aux bêta-bloquants n'apporte pas de bénéfice par rapport au traitement par bêta-bloquants seuls. Un seul essai suggère un bénéfice de l'association de la ligature aux bêta-bloquants sur la prévention de la récidive hémorragique. Dans la pratique clinique, l'association bêta-bloquants et ligature est fréquente. Cette attitude, actuellement non validée, justifie des études complémentaires. Les résultats discordants des études comparant l'association bêta-bloquants et dérivés nitrés par rapport aux bêta-bloquants seuls ne permettent pas de recommander cette association.
Chez les malades traités par bêta-bloquants, des études
ont suggéré que la réduction du gradient de pression
hépatique (GPH) serait associée à la réponse
clinique. Cependant, le caractère invasif de la mesure du GPH,
sa réalisation limitée à certains centres, et le
nombre élevé de malades susceptibles d'en bénéficier,
rendent sa large diffusion impossible. Il est recommandé de poursuivre
les études dans ce domaine en privilégiant des méthodes
moins invasives et applicables en routine.
Chez les malades dont les varices ont été éradiquées
par la ligature, l'intérêt de la surveillance est probable
mais non démontré. Le rythme de cette éventuelle
surveillance n'est pas codifié.
Le jury a considéré qu'il y avait quatre situations possibles en fonction des conditions de survenue de la première hémorragie.
En cas d'échec de la prophylaxie secondaire, le TIPS, même en l'absence d'évaluation dans cette indication, est l'option la plus logique dans les trois premières situations. Dans toutes les situations, la transplantation hépatique doit être envisagée.
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Dans l'histoire naturelle de la cirrhose, l'apparition d'une ascite constitue
un tournant évolutif. Trente pour cent des cirrhotiques développent
une ascite au cours de l'évolution de leur maladie. Dix pour cent
des malades ascitiques développent une ascite réfractaire.
Un syndrome hépatorénal survient chez 4 à 10% des
malades hospitalisés pour ascite.
L'ascite est secondaire à une hypertension portale et à
une insuffisance hépatocellulaire. En réponse à l'action
de substances vasodilatatrices, se développe un syndrome d'hypercinésie
circulatoire avec augmentation du débit sanguin dans le territoire
porte et diminution de la résistance vasculaire périphérique,
provoquant une hypovolémie efficace. Celle-ci entraîne l'activation
de systèmes vasoconstricteurs et antinatriurétiques favorisant
la rétention hydro-sodée qui précède et entretient
la formation d'ascite.
Il n'y a pas de traitement préventif spécifique de la première
poussée d'ascite chez les cirrhotiques. En revanche, certains facteurs
favorisant son apparition doivent être évités : apports
excessifs de sel et médicaments favorisant la rétention
hydrosodée.
Seul le traitement de l'hépatopathie chronique, y compris la transplantation
hépatique, est capable de corriger à la fois l'insuffisance
hépatique et l'hypertension portale.
En cas de cirrhose alcoolique, l'abstinence peut permettre d'obtenir la correction de l'insuffisance hépatique et la disparition de l'ascite. De même, en cas d'hépatite alcoolique grave, de cirrhose virale ou de cirrhose auto-immune, des traitements spécifiques favorisent une régression partielle ou totale de l'ascite.
Une hospitalisation initiale est recommandée afin de s'assurer de l'existence d'une cirrhose, de rechercher et évaluer la gravité d'autres complications, de rechercher un facteur déclenchant, d'évaluer l'état rénal et cardiaque, de réaliser une ponction d'ascite exploratrice avec dosage des protides et examen cytobactériologique. Elle permet aussi d'informer le malade et de débuter son traitement. Ce dernier repose sur la correction de la rétention hydrosodée et les ponctions évacuatrices auxquelles une expansion volémique peut être associée.
L'objectif du traitement est la disparition de l'ascite, mesurée
par la perte de poids.
Le repos au lit, qui augmenterait la natriurèse, n'a pas fait la
preuve de son efficacité. Il n'est pas recommandé.
Le régime hyposodé est la première mesure à
prendre. En pratique, un régime peu restrictif apportant 2 à
3 g de sel par jour ( 30 à 50 mmol/jour de sodium) est recommandé.
Un régime plus restrictif peut être mal suivi, réduire
l'apport alimentaire et favoriser la dénutrition. La mesure de
la natriurèse est utile. Si la natriurèse est supérieure
à 30 mmol/24 h sous régime désodé (10 à
22% des cas), ce dernier peut suffire à corriger l'ascite. La surveillance
du poids et de la natriurèse permettent d'évaluer l'observance
du régime désodé.
La restriction hydrique n'est pas efficace comme traitement de l'ascite.
Elle ne doit être discutée qu'en cas d'hyponatrémie
(< 125 mmol/L) et en l'absence d'insuffisance rénale.
Les diurétiques peuvent être associés d'emblée
au régime désodé, en l'absence de contre indication
: insuffisance rénale, hyponatrémie sévère
(< 125 mmol/L), encéphalopathie, hypotension. Le diurétique
de première intention est la spironolactone. La dose initiale recommandée
est de 75 mg/jour. Elle peut être augmentée jusqu'à
300 mg/jour en fonction de la réponse, mesurée par la perte
de poids. Celle-ci ne doit pas dépasser 500 g/jour en l'absence
d'oedèmes et 1 kg/jour en présence d'oedèmes. Au
delà, il existe un risque d'insuffisance rénale fonctionnelle.
Il semble souhaitable de réduire la posologie avant la disparition
complète de l'ascite. En l'absence de réponse à l'augmentation
des doses de spironolactone, le furosémide doit être associé
à la dose initiale de 40 à 80 mg/jour, dose qui peut être
progressivement augmentée sans dépasser 120 mg/jour. Au
delà de ces posologies, l'augmentation des doses de diurétiques
apporte peu de bénéfice mais est, par contre, fréquemment
associée à l'apparition d'effets secondaires, en particulier
d'une insuffisance rénale fonctionnelle.
Les principaux effets secondaires, qui peuvent nécessiter l'arrêt
du traitement, sont l'hyperkaliémie (favorisée par la prise
concomitante de sels de régime), l'hypokaliémie, l'hyponatrémie,
l'insuffisance rénale, la gynécomastie et l'impuissance
(pour la spironolactone). Les paramètres d'appréciation
de la tolérance sont cliniques (poids, pression artérielle
et encéphalopathie) et biologiques (urée, créatininémie,
ionogramme sanguin).
L'utilité de l'association au traitement diurétique d'une
expansion volémique par perfusion d'albumine reste discutée.
Elle n'est pas recommandée en dehors d'essais cliniques.
En présence d'une ascite non compliquée, la réponse
est obtenue par le régime désodé seul chez 10 à
15% des malades, par l'adjonction de spironolactone chez 70 à 80%
des malades. L'adjonction de furosémide n'est nécessaire
que dans 5 à 10% des cas. L'échec de ces mesures défini
l'ascite réfractaire, observée dans 5 à 10% des cas.
Les indications de la ponction évacuatrice sont l'ascite tendue,
lorsqu'elle est responsable d'une gêne fonctionnelle, et la résistance
à l'association d'un régime désodé et de diurétiques.
Il n'y a pas d'inconvénient à l'évacuation complète
de l'ascite en une séance. Cependant, au delà de 2 litres
évacués apparaît un risque de dysfonction circulatoire
(hypotension, hypovolémie efficace et activation des systèmes
antinatriurétiques, favorisant la reconstitution de la rétention
hydrosodée). Il semble que l'intensité de cette dysfonction
circulatoire soit plus faible en cas d'évacuation lente qu'en cas
d'évacuation rapide.
La dysfonction circulatoire peut être prévenue par une expansion
volémique. La nature du soluté de remplissage dépend
du volume d'ascite évacuée. En dessous de 2 litres d'ascite
évacués, il n'y a pas lieu de compenser. Entre 2 et 5 litres,
l'expansion volémique peut être proposée mais n'a
pas démontré d'effet sur la survie et les différents
solutés de remplissage semblent équivalents à l'albumine.
Au delà de 5 litres, l'albumine humaine à 20% est recommandée
(14 g pour 2 litres d'ascite évacués). Les hydroxyéthylamidons
ne doivent pas être utilisés en raison d'un risque de toxicité
hépatique et rénale.
L'intérêt des antagonistes des récepteurs de la vasopressine,
des inhibiteurs de l'angiotensine II et de l'adjonction de vasoconstricteurs
à l'expansion volémique reste à évaluer.
La survenue d'une ascite réfractaire au cours d'une cirrhose est souvent le reflet d'une insuffisance hépatique sévère. La survie, chez ces malades, est de 40 à 60% à 1 an et de 20 à 40% à 2 ans. On parle d'ascite réfractaire lorsque l'ascite ne peut être éliminée ou récidive rapidement malgré le traitement médical. On rencontre deux sous types : l'ascite résistante aux diurétiques, où l'association restriction hydrosodée et diurétiques est inefficace, et l'ascite intraitable où l'utilisation de diurétiques est efficace mais induit des complications sévères qui contre-indiquent leur utilisation.
Le seul traitement curatif est la transplantation hépatique, avec
un taux de survie de 70 à 80% à 5 ans, mais elle ne peut
être réalisée que chez une minorité des malades.
Les autres traitements sont les ponctions évacuatrices, le TIPS,
la dérivation péritonéojugulaire et les anastomoses
portocaves chirurgicales.
Les ponctions évacuatrices itératives de grand volume avec
expansion volémique par de l'albumine constituent la méthode
la plus simple. Elles sont recommandées en première intention.
Le risque d'infection du liquide d'ascite secondaire aux ponctions est
faible (<1%). Les troubles de la coagulation ne sont pas une contre-indication.
La dérivation péritonéojugulaire consiste à
évacuer l'ascite dans la circulation sanguine à l'aide d'une
tubulure sous-cutanée munie d'une valve anti-reflux, faisant communiquer
la cavité péritonéale et la veine jugulaire interne.
Son efficacité (contrôle de l'ascite, fréquence des
réhospitalisations et survie) est identique à celle des
ponctions répétées, mais ses complications fréquentes
(coagulopathie, obstruction du shunt ou thrombose veineuse, infections,
péritonite encapsulante) en ont limité les indications,
en particulier chez les malades candidats à une transplantation.
L'anastomose portocave chirurgicale, très efficace sur l'ascite,
n'est pas recommandée en raison de taux de mortalité et
de complications postopératoires prohibitifs.
Le TIPS constitue un équivalent hémodynamique de l'anastomose
chirurgicale latérolatérale. Il est contre-indiqué
en cas de thrombose porte, d'insuffisance cardiaque, d'hypertension artérielle
pulmonaire et d'encéphalopathie hépatique. Sa présence
ne complique pas la réalisation d'une transplantation hépatique
ultérieure. Il contrôle mieux l'ascite que les ponctions
itératives (51 vs 17%) mais sans améliorer la survie. Il
peut aggraver l'insuffisance hépatique et favoriser la survenue
d'une encéphalopathie, en particulier chez les malades Child C.
La fréquence de l'obstruction progressive observée avec
les premières prothèses (60%) a diminué (20%) avec
l'utilisation récente de prothèses couvertes (polytétrafluoroéthylène).
Sa prévention par les anti-agrégants ou les anticoagulants
n'a pas d'efficacité démontrée.
En pratique, la transplantation hépatique est le traitement de l'ascite réfractaire. En attente de transplantation, le TIPS doit être préféré aux ponctions évacuatrices si la durée d'attente prévisible est supérieure à 6 mois. Si le TIPS est contre-indiqué ou si le délai d'attente prévisible est court, les ponctions avec expansion volémique sont recommandées. Chez les malades non candidats à la transplantation, le choix d'une des trois thérapeutiques suivantes : ponctions itératives, TIPS, dérivation péritonéojugulaire, dépend de l'état général et nutritionnel, de la fonction hépatique et de la perméabilité du système porte.
Le syndrome hépatorénal (SHR) est une insuffisance rénale
fonctionnelle qui complique l'insuffisance hépatocellulaire des
cirrhoses en phase terminale. Il est lié à la stimulation
des systèmes vasoconstricteurs endogènes en réponse
à l'hypovolémie efficace, aboutissant à une hypoperfusion
rénale par vasoconstriction artériolaire rénale majeure.
Des critères majeurs sont indispensables au diagnostic (tableau
1)
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SYNDROME HEPATO-RENAL
CRITERES DIAGNOSTIQUES (Arroyo, Hepatology 1996; 23: 164-76) |
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Critères Majeurs
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Critères Mineurs
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| Réduction de la filtration glomérulaire
- Créatinine >1,5 mg/dL (130 mmol/L) - Clairance créatinine < 40 mL/min |
- Diurèse < 500 mL/j - Natriurèse < 10 mEq/L - Osm urinaire > Osmolalité plasmatique - Natrémie < 130 mEq/L - Hématurie < 50 cel /champ |
| Absence d’autre cause : - Choc, sepsis, hypovolémie - Médicaments néphrotoxiques - Absence de néphropathie organique : >> Protéinurie < 0.5g/j >> Echographie rénale normale |
|
| Absence de réponse à une
expansion volémique, après arrêt des dirurétiques
- Albumine 20 % : 200 mL - Sérum physiologique 1500 mL |
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Chez le cirrhotique ascitique à fonction rénale initialement
normale, la probabilité de survenue d'un SHR a été
évaluée à 18% à un an et à 39% à
cinq ans.
On distingue 2 types de SHR. Le SHR de type 1 est défini par une
insuffisance rénale aiguë rapidement évolutive (créatininémie
> 230 mmol/L, ou clairance de la créatinine < 20 ml/min),
en moins de 15 jours. La médiane de survie spontanée est
de 15 jours à partir du diagnostic. Le SHR de type 2 est caractérisé
par une insuffisance rénale moins sévère et d'évolution
plus lente. La médiane de survie spontanée est de l'ordre
de 6 mois. Le passage à un SHR de type 1 peut survenir à
l'occasion d'un facteur précipitant.
Il consiste à éviter les événements favorisants
: ponctions d'ascite évacuatrices de grand volume non compensées,
utilisation excessive des diurétiques, infection spontanée
du liquide d'ascite, hémorragie digestive, hépatite alcoolique
aiguë grave. Il consiste aussi à éviter d'altérer
la fonction rénale par l'administration d'anti-inflammatoires non
stéroïdiens incluant les anti-COX 2, d'inhibiteurs de l'enzyme
de conversion, de dérivés nitrés ou de sartans. En
cas d'insuffisance rénale débutante, l'optimisation précoce
et intensive de l'état hémodynamique systémique et
rénal peut prévenir l'apparition du SHR.
Le traitement curatif idéal est la transplantation hépatique.
Avant d'y parvenir ou en cas de contre-indication, différents traitements
peuvent être proposés :
- Les traitements vaso-actifs
La terlipressine administrée en bolus intraveineux (1 mg 2 à
4 fois/jour), associée à une expansion volémique
par albumine (1 g/kg le 1er jour, puis 20 à 40 g/jour) permet une
amélioration de la fonction rénale dans 40 à 60%
des cas et semble améliorer la survie. La durée habituelle
du traitement est de 5 à 15 jours. La noradrénaline semble
prometteuse mais l'expérience reste limitée.
- Le TIPS
En augmentant la part de volume sanguin splanchnique retournant dans la
circulation systémique, il réduit l'activation des systèmes
vasoconstricteurs et améliore le débit de filtration glomérulaire.
Les données sont limitées, mais ont montré une efficacité
sur la fonction rénale avec une survie à 3 mois de 64% et
de 90% respectivement dans les SHR 1 et 2. Le bénéfice était
net chez les malades dont la bilirubinémie était < 85
µmol/L et dont le score de Child-Pugh était inférieur
ou égal à 12.
- Les techniques d'épuration hépatique et rénale.
L'hémodialyse ou l'hémofiltration n'ont pas montré
d'efficacité. Le système MARS (Molecular Adsorbent Recirculating
System) est une nouvelle technique combinant une dialyse sur albumine
et une adsorption sur colonne de charbon et de résine. Son efficacité
est suggérée dans des essais préliminaires. Son utilisation
n'est concevable actuellement que dans le cadre d'essais cliniques prospectifs.
En pratique, pour les SHR de type 1, la fonction hépatique est habituellement incompatible avec la mise en place d'un TIPS, et la terlipressine associée à l'albumine est utilisée prioritairement. Pour les SHR de type 2, les places respectives du TIPS et de la terlipressine doivent être évaluées. L'utilisation du TIPS dépend de la réponse à la terlipressine, de la fonction hépatique et du délai d'attente d'une éventuelle transplantation hépatique.
L'infection du liquide d'ascite (ILA) survient chez 8 à 30% des malades hospitalisés avec ascite. Elle est une des causes principales de mortalité chez le malade cirrhotique. Cette mortalité a diminué grâce à un diagnostic plus précoce, et aux progrès des traitements préventifs et curatifs. La mortalité hospitalière de l'ILA est actuellement inférieure à 30%. Après guérison d'un premier épisode d'ILA, la probabilité de récidive est de 40 à 70% à 1 an, en l'absence de prophylaxie. La translocation bactérienne est à l'origine d'infections à germes digestifs qui restent les plus fréquentes (2/3 de bactéries à Gram négatif). D'autres portes d'entrées sont possibles, en particulier des infections nosocomiales secondaires à des actes invasifs. Plusieurs facteurs ont été associés à la survenue d'une ILA : une concentration en protides dans l'ascite inférieure à 10 g/L, une hémorragie digestive, un traitement hémostatique endoscopique.
Tout cirrhotique hospitalisé pour une poussée d'ascite (en dehors du cadre des ponctions itératives) doit avoir une ponction exploratrice à visée cytobactériologique car les manifestations habituelles d'infection (fièvre, hyperleucocytose) sont souvent absentes. Elle doit être répétée devant l'apparition de douleurs abdominales, de diarrhée, d'une hémorragie digestive, d'une encéphalopathie ou d'une insuffisance rénale. Le diagnostic d'ILA repose sur la présence de plus de 250 polynucléaires neutrophiles/mm3. La seule présence d'une culture positive avec un nombre de polynucléaires neutrophiles dans l'ascite < 250/mm3 (bactériascitie) ne signe une infection d'ascite que s'il s'y associent des signes locaux ou généraux d'infection. La faible concentration bactérienne explique la fréquente négativité de l'examen direct et justifie l'utilisation systématique d'un ensemencement sur flacons d'hémoculture au lit du malade. Une infection polymicrobienne ou à bactérie anaérobie est évocatrice de perforation digestive. L'utilisation de bandelettes urinaires (évaluation semi-quantitative de l'estérase leucocytaire) dans le liquide d'ascite permettrait de dépister rapidement l'ILA. Elle ne dispense pas de la technique de référence qui reste l'examen cytobactériologique.
Il repose sur l'administration d'un antibiotique et la perfusion d'albumine.
L'adjonction d'albumine à la dose de 1,5 g/kg le premier jour,
répétée à une dose de 1 g/kg le troisième
jour, diminue significativement l'incidence de l'insuffisance rénale
(10% versus 33%) et la mortalité hospitalière (10% versus
29%). Cet effet est surtout net chez les malades les plus graves.
Le choix de l'antibiotique est basé sur la nature des bactéries
les plus fréquemment rencontrées (entérobactéries
et cocci Gram positif), de sa diffusion dans l'ascite et de son innocuité
rénale (néphrotoxicité des aminosides).
Compte tenu de ces critères de sélection, les schémas
suivants sont recommandés :
- céfotaxime intra-veineux, 1 g x 4 / jour.
- amoxicilline-acide clavulanique intraveineux, 1 g/0,125g x 3/jour avec
un relais oral possible après 24 h .
- ofloxacine 200 mg x 2/jour per os ou intraveineux
Une durée du traitement de 5 jours est validée pour le céfotaxime.
Elle n'est pas établie pour les deux autres antibiotiques mais
une durée moyenne de 7 jours peut être proposée.
Le traitement antibiotique doit être adapté à la fonction
rénale, aux antibiotiques récemment reçus par le
malade, aux résistances éventuelles aux antibiotiques, à
l'écologie bactérienne locale.
L'efficacité du traitement est vérifiée à
48 heures par nouvelle ponction qui doit montrer une diminution d'au moins
50% du taux de polynucléaires neutrophiles. Dans le cas contraire,
il est recommandé de modifier l'antibiothérapie en élargissant
son spectre, et de l'adapter à l'antibiogramme si une bactérie
a pu être isolée.
Il est indiqué chez les malades ayant une hémorragie digestive
(bénéfice en terme de réduction de l'incidence des
infections dans 5 essais contrôlés, et de la survie à
court terme dans leur méta-analyse). Il est aussi indiqué
après un épisode d'ILA (réduction de l'incidence
des récidives dans plusieurs essais contrôlés et bénéfice
sur la survie dans une méta-analyse). En cas d'hémorragie
digestive, le schéma recommandé est la norfloxacine à
la posologie de 400 mg/12 h per os pendant une durée de 7 jours.
Après une première ILA, l'antibiotique recommandé
est également la norfloxacine à la posologie de 400 mg/24
h. Dans cette situation, la durée du traitement n'est pas consensuelle
(4 à 20 mois selon les études). Dans ces deux indications,
d'autres antibiotiques ont été proposés (cotrimoxazole,
ciprofloxacine) mais sont discutés.
L'intérêt de l'antibio-prophylaxie par norfloxacine (400
mg/24 h pendant 6 mois) pour les malades ayant comme seul facteur de risque
un taux de protides dans le liquide d'ascite inférieur à
10 g/L est discuté. Sa généralisation à l'ensemble
de cette population risque de favoriser l'émergence de souches
multirésistantes. Des études sont nécessaires pour
mieux cibler les populations qui pourraient en tirer bénéfice.
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Des complications pleuropulmonaires sont fréquemment observées
au cours de la cirrhose, en particulier lorsqu'il existe une insuffisance
hépatique sévère. La plupart de ces anomalies ne
sont pas spécifiques : pneumopathies infectieuses, compression
des bases pulmonaires par l'ascite, bronchopneumopathies obstructives
associées. D'autres, plus rares, sont spécifiques et nécessitent
une prise en charge particulière. Il s'agit de l'accumulation de
liquide d'ascite dans la cavité pleurale (hydrothorax hépatique),
du syndrome hépatopulmonaire et de l'hypertension portopulmonaire.
L'hydrothorax hépatique se définit comme un épanchement
pleural abondant (>500 mL) chez un cirrhotique, en l'absence de toute
autre pathologie cardiaque, pulmonaire ou pleurale. Il est observé
chez 5% des cirrhotiques environ. L'épanchement résulte
du passage direct de l'ascite, de la cavité péritonéale
vers la cavité pleurale, au travers de brèches diaphragmatiques
spontanées de petite taille. Le gradient de pression hydrostatique
existant à l'état normal entre la cavité abdominale
et la cavité pleurale favorise ce passage. L'épanchement
pleural se constitue le plus souvent à droite (85% des cas) mais
il peut occasionnellement siéger à gauche ou être
bilatéral. L'ascite qui l'accompagne est le plus souvent réfractaire
mais peut également être totalement absente.
Les manifestations de l'hydrothorax sont communes à celles des
autres épanchements pleuraux avec en particulier une dyspnée
et une toux. Son volume peut retentir sévèrement sur la
fonction ventilatoire ou cardiaque. L'épanchement contient le plus
souvent moins de 25 g/L de protides. Le diagnostic impose d'écarter
une cause cardiaque ou pleuropulmonaire d'épanchement pleural (échographie
cardiaque, scanner thoracique, examen bactériologique et biopsie
pleurale si l'hémostase le permet peuvent être nécessaires).
Pour affirmer l'origine abdominale de l'épanchement pleural, un
marqueur isotopique (sulfocolloïdes marqués) peut être
injecté dans la cavité péritonéale pour enregistrer
son passage pleural.
Comme l'ascite, l'hydrothorax hépatique peut s'infecter. Le diagnostic
d'infection repose sur un taux de polynucléaires neutrophiles supérieur
à 250/mm3 associé à une culture positive ou sur un
taux de polynucléaires neutrophiles supérieur à 500/mm3
si la culture est négative. Il est important de noter que l'hydrothorax
hépatique peut être infecté en l'absence d'infection
concomitante de l'ascite (40% environ). En cas d'infection, le traitement
antibiotique est comparable à celui de l'ascite infectée.
Il est déconseillé de réaliser un drainage pleural.
L'utilité de l'adjonction d'albumine aux antibiotiques est probable,
par analogie avec les infections d'ascite.
Le traitement de l'hydrothorax repose en premier lieu sur le régime
désodé et les diurétiques (spironolactone, éventuellement
associée au furosémide), selon les mêmes modalités
que pour l'ascite. Une ponction évacuatrice est nécessaire
en cas de dyspnée et/ou d'hypoxémie marquées. La
ponction doit être limitée à 2 litres pour éviter
l'œdème de ré-expansion. Si une ascite tendue est associée,
son évacuation doit précéder celle de l'hydrothorax.
L'association du régime désodé et des diurétiques
semble efficace dans la majorité des cas. Toutefois, il n'existe
pas de données suffisantes pour chiffrer le taux de réponse
au traitement médical.
Lorsque l'hydrothorax persiste ou récidive, le traitement peut
faire appel à des ponctions itératives, à une pleurodèse,
à un TIPS ou à une transplantation hépatique.
Les ponctions itératives sont associées à un taux
particulièrement élevé de complications dont la plupart
sont graves (pneumothorax, hémothorax favorisé par les troubles
de l'hémostase, infection). Ces ponctions ne sont pas recommandées.
La mise en place d'un drain pleural doit être évitée
car le taux de complication est également élevé.
Lorsque le drain est en place, la persistance d'un débit élevé
du drainage rend son ablation difficile et celle-ci peut s'accompagner
d'une fuite prolongée.
La pleurodèse chimique par pulvérisation de talc sous thoracoscopie,
éventuellement associée à une fermeture des brèches
diaphragmatiques lorsqu'elles sont individualisables peut corriger efficacement
l'hydrothorax hépatique. Toutefois, le taux de complications graves
et la mortalité sont élevés.
Si une transplantation hépatique ne peut pas être réalisée
rapidement, le TIPS semble être le traitement le plus approprié.
Ce dernier permettrait l'arrêt des ponctions pleurales évacuatrices
dans 40 à 70% des cas. Ces résultats doivent cependant être
interprétés avec prudence compte tenu de la faible taille
des effectifs et de la brièveté du suivi dans les essais
cliniques.
Au total, l'hydrothorax symptomatique réfractaire constitue une
menace vitale à court terme. Les complications des ponctions itératives
comme celles des pleurodèses chimiques sont nombreuses et sévères.
Lorsque l'hydrothorax persiste ou récidive, le TIPS doit être
proposé et la transplantation hépatique doit être
envisagée.
Le syndrome hépatopulmonaire est défini par l'association
d'une maladie chronique du foie, d'une hypoxémie (PaO2 < 70
mm Hg en air ambiant), d'une élévation du gradient alvéolo-artériel
d'O2 au dessus de 20 mm Hg et d'une vasodilatation pulmonaire. Il est
observé chez 5% des cirrhotiques environ. Son incidence pourrait
être un peu plus élevée chez les cirrhotiques graves,
en attente de transplantation. Il est important de noter que le syndrome
hépatopulmonaire est une complication de l'hypertension portale
et que dans certains cas, il peut se développer chez des malades
ayant une hypertension portale non cirrhotique.
Les manifestations sont essentiellement représentées par
une dyspnée d'effort et/ou de repos. Lorsque l'hypoxémie
est sévère, il peut exister une cyanose. La radiographie
du thorax est normale. La mesure des gaz du sang met en évidence
une hypoxémie, souvent associée à une hypocapnie.
L'hypoxémie est majorée par l'orthostatisme (orthodéoxie).
Le diagnostic repose sur la mise en évidence de la vasodilatation
pulmonaire et des shunts par 2 examens non invasifs : l'échocardiographie
trans-thoracique avec une épreuve des " microbulles "
qui après injection dans une veine périphérique traversent
massivement les capillaires pulmonaires dilatés et apparaissent
dans les cavités cardiaques gauches en moins de 4-5 systoles. La
scintigraphie pulmonaire de perfusion avec injection de macroagrégats
d'albumine marquée au Tc99 permet de quantifier le shunt, ce qui
présente un intérêt particulier lors de l'évaluation
en vue d'une transplantation. Dans ce cas, on peut compléter le
bilan par une mesure de la PaO2 sous 100% d'oxygène. Une PaO2 inférieure
à 150 mm Hg doit conduire à rechercher un shunt anatomique.
La mesure systématique de l'oxymétrie de pouls en position
couchée et debout chez des malades ayant une hypertension portale
pourrait peut être permettre de dépister le syndrome hépatopulmonaire
à un stade plus précoce.
Au cours du syndrome hépatopulmonaire, l'hypoxémie est liée
à des anomalies du rapport ventilation/perfusion elles mêmes
secondaires à une vasodilatation pulmonaire majeure qui conduit
à une diminution du temps de transit du sang dans les capillaires
pulmonaires et à une altération des échanges gazeux.
On ne connaît pas les mécanismes qui conduisent à
cette vasodilatation pulmonaire anormale chez certains malades. Des données
récentes suggèrent que le syndrome hépatopulmonaire
sévère est un facteur significatif indépendant de
mortalité des cirrhoses. On estime que la mortalité à
3 ans est de l'ordre de 50%. Ce taux est de 90% chez les malades dont
la PaO2 est inférieure à 60 mm Hg.
Le traitement des formes sévères repose en premier lieu
sur l'oxygénothérapie continue ou discontinue qui permet
de corriger tout ou partie de l'hypoxémie. Il n'existe pas de traitement
pharmacologique spécifique et efficace du syndrome hépatopulmonaire.
Le TIPS n'a pas fait la preuve de son efficacité et doit être
évalué.
Le seul traitement curatif est la transplantation hépatique. La
mortalité précoce en rapport avec la transplantation hépatique
semble un peu plus élevée en cas de syndrome hépatopulmonaire
(de l'ordre de 30%). Toutefois, à distance de la transplantation,
la réversibilité du syndrome hépatopulmonaire est
presque constante. L'intervalle moyen entre la transplantation et l'arrêt
de l'oxygénothérapie est de 3 mois mais il peut dans certains
cas dépasser 4 ans. Outre le bénéfice en terme de
survie, la transplantation apporte un bénéfice notable en
terme de qualité de vie.
Au total, le syndrome hépatopulmonaire, dont la transplantation
est le seul traitement curatif, est une complication rare mais grave de
la cirrhose qui réduit significativement l'espérance de
vie. La constitution d'un registre prospectif est souhaitable. Il est
suggéré que tout malade ayant des anomalies des échanges
gazeux au cours d'une hépatopathie chronique soit adressé
à un centre spécialisé.
L'hypertension portopulmonaire est définie par l'association d'une
maladie chronique du foie, d'une élévation de la pression
artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) au delà de 25 mm Hg,
d'une pression capillaire pulmonaire inférieure à 15 mm
Hg et de la résistance vasculaire pulmonaire supérieure
à 120 dynes.s.cm-5. Elle est plus rare que le syndrome hépatopulmonaire
et s'observe chez 2 à 5% des cirrhotiques. Comme pour le syndrome
hépatopulmonaire, il s'agit d'une complication de l'hypertension
portale qui peut occasionnellement survenir chez des malades ayant une
hypertension portale non cirrhotique. La présence d'une hypertension
portopulmonaire contre indique le TIPS.
Les mécanismes de l'hypertension portopulmonaire ne sont pas connus
avec précision. Ils font intervenir à la fois une vasoconstriction
artérielle pulmonaire et une réduction du calibre des artères
pulmonaires liée à une prolifération de la média
et une fibrose de l'intima, parfois associée à des thromboses.
On ne connaît pas de facteurs prédictifs de survenue de ce
syndrome au cours de la cirrhose.
Le plus souvent, l'hypertension portopulmonaire ne s'accompagne d'aucune
manifestation clinique jusqu'à ce que la PAPm dépasse 40
à 50 mm Hg, ce qui correspond à une hypertension artérielle
pulmonaire sévère. Les manifestations, lorsqu'elles existent,
sont essentiellement représentées par une dyspnée
d'effort sans caractère spécifique. La radiographie du thorax
est normale ou montre un débord des cavités droites et un
élargissement des hiles. Habituellement, la mesure des gaz du sang
est normale ou montre une hypoxémie modérée.
Il repose sur l'échographie-Doppler cardiaque et le cathétérisme
cardiaque droit. Lorsqu'on suspecte une hypertension portopulmonaire ou
lorsqu'on souhaite la dépister, une échographie-Doppler
cardiaque doit être réalisée en première intention
: la pression artérielle pulmonaire systolique est élevée
au delà de 30 à 40 mm Hg et la dilatation des cavités
droites est inconstante. Ces anomalies ne sont pas spécifiques
et environ 50% des malades chez lesquels elles sont présentes n'ont
en fait qu'un syndrome hyperkinétique. L'absence d'élévation
de la pression artérielle pulmonaire systolique, en échographie,
permet d'écarter le diagnostic de façon quasi certaine.
Le diagnostic d'hypertension portopulmonaire ne peut être établi
avec certitude que par le cathétérisme cardiaque droit avec
mesure directe des pressions pulmonaires.
Le pronostic de l'hypertension portopulmonaire est mauvais, en particulier
lorsqu'il existe une insuffisance cardiaque droite installée. La
majorité des décès (80% environ) sont liés
à l'hypertension artérielle pulmonaire elle-même,
et non aux conséquences de la cirrhose. Les taux de survie à
1, 2 et 5 ans sont estimés à 76, 72 et 50%, respectivement.
La première mesure thérapeutique consiste à arrêter
les bêta-bloquants qui tendent à aggraver l'hypertension
artérielle pulmonaire. L'oxygénothérapie doit être
envisagée pour les malades qui ont une PaO2 inférieure à
55 mm Hg.
L'intérêt d'un traitement anticoagulant, fréquemment
administré aux malades ayant une hypertension artérielle
pulmonaire primitive, n'est pas démontré dans cette situation.
Les antagonistes des récepteurs de l'endothéline (bosentan)
sont actuellement contre-indiqués en raison de leur hépatotoxicité.
Le traitement de référence est représenté
par la prostacycline (époprosténol) et ses analogues. Dans
des petites séries de malades, on a montré que la prostacycline
en perfusion continue améliore significativement les variables
hémodynamiques (pression artérielle pulmonaire, index cardiaque)
sans toutefois corriger complètement l'hypertension artérielle
pulmonaire. Un bénéfice sur la survie n'est pas démontré.
Enfin, il s'agit d'un traitement particulièrement contraignant
(perfusion continue sur un cathéter central à demeure) et
coûteux. Les autres analogues des prostaglandines administrables
par voie orale (beraprost), sous cutanée ou en inhalation (iloprost)
n'ont pas été évalués dans cette indication.
Lorsque la pression artérielle pulmonaire dépasse 50 mm
Hg (avec ou sans traitement), la transplantation hépatique est
clairement contre indiquée en raison d'un risque majeur de décès
péri-opératoire. Lorsque la pression artérielle pulmonaire
est inférieure à 35 mm Hg, la transplantation n'est pas
contre indiquée. Pour des valeurs de pression artérielle
pulmonaire situées entre 35 et 50 mm Hg, l'indication de la transplantation
est controversée. Elle semble ne pouvoir être envisagée
que lorsque la résistance vasculaire pulmonaire est inférieure
à 250 dynes.s.cm-5. La réversibilité de l'hypertension
artérielle pulmonaire après la transplantation et la possibilité
d'arrêter la prostacycline sont inconstantes. Un régression
complète a été observée chez certains malades.
L'hypertension artérielle pulmonaire a continué de progresser
chez d'autres malades transplantés, conduisant par elle même
au décès. Il n'a pas été possible d'identifier
de facteurs prédictifs de réponse.
Au total, l'hypertension portopulmonaire est une complication rare mais
particulièrement grave de la cirrhose. Son dépistage systématique
est recommandé chez les candidats à la transplantation car
elle constitue un risque opératoire notable et ses manifestations
sont tardives. La perfusion intraveineuse continue de prostacycline améliore
le plus souvent les paramètres hémodynamiques mais elle
est très contraignante et il n'est pas certain qu'elle améliore
le pronostic. Vis à vis de la transplantation, 2 situations peuvent
être distinguées. Si la transplantation est justifiée
par la gravité de la cirrhose, une hypertension portopulmonaire
modérée (pression artérielle pulmonaire < 50 mm
Hg) avec ou sans traitement augmente son risque mais ne la contre indique
pas. La justification d'une transplantation essentiellement basée
sur la découverte d'une hypertension portopulmonaire est controversée.
Une évaluation prospective est indispensable pour mieux définir
la place de la transplantation hépatique.
L'organisation de cette conférence de consensus a été rendue possible grâce à l'aide apportée par les Laboratoires : Ferring, LFB, Novartis, UCB S.A., AstraZeneca, Takeda, Roche, Schering Plough, W.L. Gore.
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Les
Conférences de Consensus © SNFGE, 2004
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